Отже, щоб скачати:
Крок 1. Подивіться, нижче знаходяться кнопочки всіх популярних соцмереж. Напевно Ви десь зареєстровані. Скористайтеся однією з кнопок, щоб порекомендувати своїм друзям презентацію.
Крок 2. Після того, як Ви залишили рекомендацію в будь-який з соцмереж, кнопка «Завантажити» активується. Натисніть на неї, щоб завантажити файл.
Дякую за посильну допомогу нашому порталу!
Значення статинів в практиці лікування ішемічної хвороби серця
Серед різних захворювань серцево-судинної системи ішеміческаяболезньсердца (ІХС) посідає перше «почесне сумне» місце. Актуальність проблеми ІХС обумовлена тим, що дане захворювання досить широко поширене і є основною причиною смертності, а також хронічної серцевої недостатності (ХСН). ІХС є багатофакторним захворюванням, а складність його діагностики на ранніх стадіях розвитку загальновідома. Одним з найбільш частих проявів ішемічної хвороби серця є стабільна стенокардія (СС). Найбільш типове її прояв - загрудинний біль стискає характеру, що виникає при фізичному навантаженні, емоційному стресі, вихід на холод, ходьбі проти вітру, у спокої після рясного прийому їжі. Цей тип стенокардії називається «стабільною стенокардією напруги».
Поширеність стенокардії в значній мірі залежить від віку і статі. У осіб у віці 45-54 років стенокардія напруги спостерігається у 2-5% чоловіків і 0,5-1% жінок, у осіб 65-74 років - серед 11-20% чоловіків і 10-14% жінок. У 20% пацієнтів напади стенокардії передували розвитку інфаркту міокарда (ІМ), постінфарктна стенокардія спостерігається у 50% хворих. У Росії майже 10 млн працездатного населення страждають ІХС, більше третини з них мають СС.
Смертність від ІХС у осіб у віці до 65 років за останній 20-річчя знизилася на 50%, що слід пов'язати з більш активної тактикою лікування гострого ІМ (застосування тромболізису, ранньої реваскуляризації), проте загальна смертність від ІХС залишилася незмінною. Це відбувається у зв'язку зі збільшенням групи осіб старшого віку, де смертність закономірно зростає, незважаючи на застосування сучасних лікарських препаратів. Смертність від ІХС у чоловіків у віці до 65 років в 3 рази вище, ніж у жінок, після 65 років смертність у представників обох статей вирівнюється, а після 80 років стає в 2 рази вище у жінок, ніж у чоловіків. Істотно, що в популяції тільки 40-50% хворих на стенокардію знають про своє захворювання [1].
Мета-аналіз 37 клінічних досліджень показав, що зниження рівня холестерину при гіполіпідемічної терапії достовірно асоціюється зі скороченням смертності від ІХС [3]. Тому найважливішим аспектом медикаментозної терапії у хворих на стабільну ІХС є застосування лікарських засобів, що знижують рівень ліпідів в крові.
Існуючі в даний час гіполіпідемічні препарати можна розділити на статини. секвестранти жовчних кислот, нікотинову кислоту, фібрати і інгібітори абсорбції холестерину. Всі названі препарати знижують концентрацію ХС ЛПНГ. З усіх зазначених препаратів статини мають відносно малим числом побічних ефектів і в даний час часто використовуються в якості препаратів першої лінії.
Серед статинів. що з'явилися в різні роки, найбільшою активністю відрізняється розувастатин
При вивченні ефективності зниження холестерину з використанням розувастатину (MERCURI - Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin Therapy) в двох (MERCURI I і MERCURI II) порівняльних відкритих рандомізованих 16-тижневих дослідженнях з перехресним дизайном у пацієнтів високого ризику було показано перевагу розувастатину в дозі 10 -20 мг / сут. в порівнянні з еквівалентними дозами аторвастатину, симвастатину і правастатину в досягненні цільового рівня ХС ЛПНГ [7]. У дослідженні ASTEROID [8] протягом 24 міс. спостерігалися 349 хворих на ішемічну хворобу серця, які отримували розувастатин в дозі 40 мг / сут. Було досягнуто зниження в плазмі концентрації ХС ЛПНЩ на 53,2% до 60,8 мг / дл, що супроводжувалося достовірною регресією обсягу атеросклеротичних бляшок (в середньому на 6,8%) і збільшенням просвіту коронарних артерій в стенозірованних ділянках. Відзначалося збільшення концентрації в плазмі ХС ЛПВЩ на 14,7%.
Розувастатин може використовуватися і при первинній профілактиці. У тривалому рандомізованому подвійному сліпому плацебо контрольованому великому клінічному дослідженні JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) брало участь 17 802 пацієнта (чоловіки 50 років і старше, жінки 60 років і старше) без явного серцево-судинного або запального захворювання [9,10]. Дослідження проводилося для вивчення гіпотези: чи може застосування розувастатину в дозі 20 мг 1 раз / сут. призводити до зниження ризику ІМ, інсульту і інших великих серцево-судинних подій у пацієнтів з низьким або нормальним рівнем ХС ЛПНГ (менше 130 мг / дл або 3,36 ммоль / л) і підвищеним серцево-судинним ризиком, пов'язаним з високим рівнем С- реактивного білка (2,0 мг / л або вище). Як відомо, С-реактивний білок розглядається як маркер запалення і асоціюється з можливістю підвищувати ризик атеросклеротичних серцево-судинних ускладнень (ССО). Більшість пацієнтів мали ще один фактор ризику, включаючи АГ, низький рівень ХС ЛПВЩ, метаболічний синдром, сімейний анамнез ранньої ІХС або куріння.
Результати дослідження у пацієнтів, що приймали розувастатин, показали:
• # 8200; комбінований ризик ІМ, інсульту або серцево-судинної смерті знизився майже в 2 рази (47%, р<0,00001);
• # 8200; ризик ІМ зменшився більш ніж в 2 рази (54%, р = 0,0002);
• # 8200; ризик інсульту став нижче практично в 2 рази (48%, р = 0,002);
• # 8200; загальна смертність значно знизилася (на 20%, р = 0,02).
Ці результати супроводжувалися достовірним зниженням рівня ХC ЛПНЩ в середньому на 50% (р<0,0001) c достижением среднего уровня ХС ЛПНП 1,42 ммоль/л (55 мг/дл). На 37% снизился уровень С–реактивного белка. Частота нежелательных побочных эффектов в сравниваемых группах достоверно не различалась, за исключением новых случаев СД, которые достоверно чаще наблюдались у получавших розувастатин (3,0% против 2,4%; р=0,01). Предполагалось, что исследование продлится 5 лет, однако оно было досрочно приостановлено после того, как исследователи обнаружили значительные различия в частоте исходов между сравниваемыми группами больных в пользу розувастатина. Таким образом, исследование JUPITER показало, что у практически здоровых мужчин и женщин без гиперлипидемии, но с повышенными концентрациями высокочувствительного С–реактивного белка длительная терапия розувастатином в дозе 20 мг/сут. значительно снижает риск развития ССЗ.
Поєднання статинів з антигіпертензивними препаратами підвищує активність останніх. У зв'язку з цим виникає питання: чи можуть статини самі по собі надавати гіпотензивну дію? Відомо, що особи з нормальним артеріальним тиском і гіперхолестеринемією у відповідь на ментальний стрес відповідають надлишковим підвищенням артеріального тиску [11]. В експериментальній роботі [12] в дослідах на щурах зі спонтанною гіпертензією (але нормальним ліпідним профілем) призначення статинів призводило до зниження артеріального тиску з 204 ± 6 до 184 ± 5 мм рт. ст. що супроводжувалося поліпшенням ендотеліальної функції і зниженням вазоконстрикції, індукований ангиотензином # 8200; II, зменшенням експресії рецепторів АТ1 в стінці аорти на 50%. Активність клітинної NO-синтетази збільшувалася на 209 ± 46% в порівнянні з контролем.
У дослідженні ASCOT-LLA прийом аторвастатину в добовій дозі 10 мг у хворих АГ забезпечив зниження частоти всіх коронарних подій на 21%, фатальних і нефатальних інсультів - на 27%, випадків розвитку стабільної форми стенокардії - на 41%. У дослідженні «Еластик» [18] переконливо показана ефективність комбінації статинів і лізиноприлу (Диротон) у хворих з АГ і порушеннями ліпідного обміну.
Антигіпертензивний ефект статинів пов'язують з їх плейотропних дією, яке традиційно розглядається як вплив статини на ендотелій у вигляді нормалізації його функції - відновлення бар'єрної функції, збільшенні синтезу оксиду азоту (потужної вазодилатирующей субстанції). Крім того, Плейотропна дію статинів включає антитромботичний ефект (зниження агрегації формених елементів крові, підвищення активності фібринолізу), антіпроліфератівний ефект (щодо гладких м'язових волокон судин), протизапальну та антиаритмічну дію, регрес гіпертрофії лівого шлуночка і ряд інших [19]. Зниження АТ гіпотетично пов'язують з додатковим ефектом статинів у вигляді зменшення ізопреноїдного проміжних продуктів холестерину.
Виникає питання: чи слід призначати статини хворим з АГ, якщо у них не підвищений сироватковий рівень ХС і ХС ЛПНЩ? В Європейських рекомендаціях сказано наступне: «У хворих АГ без явних ознак серцево-судинних захворювань, але з високим серцево-судинним ризиком (ймовірність розвитку несприятливих наслідків протягом 10 років ≥20%) також можливе лікування статинами, навіть якщо у них відсутнє підвищення сироваткових рівнів загального холестерину і холестерину ЛПНЩ ». Таким чином, у пацієнтів з високим ризиком передбачається рутинне призначення статинів незалежно від вихідного показника ліпідного спектра, так як в такій ситуації статини покращують прогноз, запобігають ІМ та інсульт. Природно, що і в цих випадках слід призначати ефективні статини (розувастатин).
У порівнянні з США, розвиненими країнами Європи та Азії в РФ частота призначення статинів невелика не тільки у хворих з високим ризиком ССО, але і з ІХС та іншими захворюваннями, зумовленими атеросклерозом. Це пов'язано з:
• # 8200; поганий прихильністю до терапії (відсутністю роз'яснювальної роботи з боку лікаря і необізнаністю пацієнтів про користь і доцільність ліпідознижуючої терапії);
• # 8200; прагненням до курсового лікування хворих статинами, що принципово невірно, так як така терапія повинна проводитися постійно;
• # 8200; призначенням низьких, найчастіше малоефективних доз препарату, що пов'язано з побоюванням лікарів (в більшості випадків необгрунтованим) отримати побічні ефекти.
Згідно з рекомендаціями ВНОК, цільові рівні ліпідів для пацієнтів з ІХС наступні: загальний ХС - <4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП – <2,5 ммоль/л, холестерин ЛПВП для мужчин – 1 ммоль/л, для женщин – 1,2 ммоль/л.
У Росії, за даними С.А. Шальнова. і співавт. [20], статини протягом 3 років приймає менше 6% хворих (з числа тих, кому вони були призначені), причому найчастіше в недостатній дозуванні, тому що тільки 1/3 пацієнтів з ІХС, які отримують статини, досягають цільового рівня ХС ЛПНГ. При лікуванні гиперлипидемий слід призначати оптимальну, ефективну дозу статину, яка дозволить не тільки домогтися цільових значень ХС ЛПНГ, а й значною мірою попередити розвиток ССО, включаючи смертельні випадки. При виборі дози статину лікаря слід керуватися простим правилом: чим вище для пацієнта вихідний ризик ССО, тим інтенсивнішою повинна бути ліпідознижуюча терапія з обов'язковим досягненням цільового рівня ХС ЛПНГ, який повинен становити для хворих з дуже високим ризиком <2,0 ммоль/л, а для больных с высоким риском – <2,5 мм.
До найбільш частих побічних ефектів (≥2%) застосування статинів відносяться міалгія, запори, астенія, підвищення рівня печінкових ферментів (АСТ, АЛТ, γ-ГТ). Його триразове підвищення не представляє суттєвої небезпеки, проте рекомендується виконати тести до початку лікування, а потім повторювати їх кожні півроку. На практиці серйозне порушення функції печінки в порівнянні з плацебо зустрічається досить рідко [21].
Можливе виникнення миалгий, об'єктивно обумовленою міопатії, діагноз якої встановлюється при 10-кратному перевищенні нормальної активності КФК плазми. Пацієнта слід попереджати про можливість виникнення болю в м'язах і м'язової слабкості. Фатальні випадки рідкісні - у 0-0,12 пацієнта з 1 млн [22]. Отже, все перераховане вище не повинно перешкоджати призначенню статинів (при наявності показань).
Таким чином, своєчасне застосування статинів суттєво знижує ймовірність несприятливих серцево-судинних подій, хоча цей ефект досить відстрочений. Ймовірно, очікування швидкого ефекту і є однією з причин рідкісного призначення статинів (в тому числі і при ІХС). З іншого боку, перебільшений страх лікарів (і пацієнтів) перед появою можливих небажаних ефектів (підвищення рівня АСТ, АЛТ і КФК) також стримуєпризначення статинів (в тому числі і в повній дозі). Однак своєчасний контроль дозволяє усунути виникаючі побоювання.
22. Staffa I.A. et al. Cerivastatin and Reports of Fatal Rhabdomyolysis // N Engl J Med. Vol. 202. Р. 539-540.
Ішемічна хвороба серця - актуальна проблема
ІХС страждають майже 20% дорослих людей. Актуальність проблеми наголошує на необхідності своєчасної діагностики патології, грамотного лікування і профілактики ускладнень. Основними факторами ризику для розвитку ІХС є куріння, артеріальна гіпертонія, підвищений холестерин, гіподинамія.
Існують різні варіанти прояву ІХС. Характерними патологіями є стенокардія, інфаркт міокарда, порушення серцевого ритму, серцева недостатність.
Стенокардія найчастіше зустрічається у чоловіків. Типова ознака захворювання загрудинний біль, яка може носити возрастающе-регресний характер. Середня тривалість нападу 1-15 хв.
Інфаркт міокарда є небезпечною патологією, яка вимагає негайного надання медичної допомоги. Основна ознака - сильний біль в області серця, але починається все з появи або почастішання звичайних нападів стенокардії.
Аритміями називається зміна нормального ритму серця. Відбувається порушення частоти, регулярності, джерела збудження серця. Існують різні варіанти аритмій зі своєю особливістю в клініці.
Обов'язково зверніться до лікаря при появі будь-якого болю, дискомфорту в області серця. Біль може бути не тільки загрудинная, а й відчуватися в області плеча, верхньої кінцівки, спині, шиї та ін.
B клініці «Здоров'я Людини» ведуть прийом досвідчені лікарі - кардіологи, які спеціалізуються на лікуванні гіпертонічної хвороби, порушень серцевого ритму, ішемічної хвороби серця та інших захворювань серця і судин.
Москва, СЗАО Осінній бульвар, 12 корп 10 м. «Крилатське» Час роботи: пн - пт | з 8:00 до 21:00 Святкові дні: з 10:00 до 17:00 Тел. +7 (495) 415-34-35