Акушерсько ОБСТЕЖЕННЯ
Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи:
· Зовнішнє акушерське дослідження;
· Внутрішнє акушерське дослідження;
· Додаткові методи дослідження.
Зовнішнє акушерське дослідження включає: огляд, пельвіометрію, а після 20недельного терміну і вимір найбільшою окружності живота, пальпацію живота і лонного зчленування, аускультацію серцевих тонів плода.
Внутрішнє акушерське дослідження включає: огляд зовнішніх статевих органів, дослідження шийки матки за допомогою дзеркал, вагінальне дослідження.
Зовнішнє акушерське дослідження
акушерські вимірювання
Для непрямої оцінки внутрішніх розмірів малого тазу проводять пельвіометрію.
Значення зовнішніх розмірів таза в нормі:
· Distantia spinarum 25-26 см;
· Distantia cristarum 28-29 см;
· Distantia trochanterica 31-32 см;
· Conjugata externa 20-21 см;
· Conjugata diagonalis 12,5-13 см.
Найбільш важливо вже при першому огляді визначити conjugata vera (справжню кон'югату), тобто прямий розмір входу в малий таз (в нормі 11-12 см). Достовірні дані може дати ультразвукове вимірювання, однак в зв'язку з недостатньою поширеністю цього методу в даний час по -, як і раніше використовують непрямі методи визначення істинної кон'югати:
· З значення conjugata externa віднімають 9 см і отримують приблизний розмір істинної кон'югати;
· По вертикальному розміру ромба Міхаеліса (він відповідає значенню істинної кон'югати);
· За розміром Франка (відстань від остистого відростка VII шийного хребця до середини яремної вирізки), який рівнозначний істинної кон'югаті;
· За значенням діагональної кон'югати - відстань від нижнього краю лобкового симфізу до найбільш видатної точки крижового мису (12,5-13 см). Визначають при вагінальному дослідженні. При нормальних розмірах таза мис недосяжний. У разі досягнення мису з величини діагональної кон'югати віднімають індекс Соловйова і отримують розмір істинної кон'югати.
При відхиленні одного або декількох розмірів від зазначених значень необхідно провести додаткові вимірювання таза:
· Бічна кон'югату - відстань між передньою і задньою остюкамиклубових кісток однієї і тієї ж сторони (14-
15 см і більше); якщо бічна кон'югату становить 12,5 см і менше, розродження неможливо;
· Косі розміри малого таза:
• від середини верхнього краю лобкового симфізу до задньої верхньої ості обох сторін (17,5 см);
• від передньої верхньої ості одного боку до задньої верхньої ості іншого боку (21 см);
• від остистого відростка V поперекового хребця до передневерхней ості кожної клубової кістки (18 см); виміряні відстані порівнюють попарно.
Різниця між розмірами кожної пари більше 1,5 см свідчить про косому звуженні таза, що може відбитися на перебігу пологів.
Також необхідно визначити кут нахилу тазу - кут між площиною входу в таз і площиною горизонту (вимірюється тазоугломером в положенні жінки стоячи); зазвичай він дорівнює 45-55 °; відхилення його величини в ту чи іншу сторону може несприятливо позначитися на перебігу пологів.
Вимірюють лонний кут - кут між спадними гілками лонної кістки. Лонний кут вимірюють в положенні вагітної на гінекологічному кріслі, при цьому великі пальці обох рук розташовують уздовж низхідних гілок лонної кістки. У нормі лонний кут дорівнює 90-100 °.
Інформативно вимір розмірів виходу таза:
· Прямий розмір (9 см) - між вершиною куприка і нижнім краєм лобкового симфізу. З отриманої цифри слід відняти 2 см (товщина кісток і м'яких тканин);
· Поперечний розмір (11 см) вимірюють тазомером з перехресними гілками або жорсткої лінійкою між внутрішніми поверхнями сідничних горбів. До отриманої цифри додають 2 см (товщина м'яких тканин).
Сантиметровою стрічкою вимірюють окружність живота на рівні пупка (в кінці нормальної вагітності вона дорівнює 90-100 см) і висоту стояння дна матки (ВДМ) - відстань між верхнім краєм лонного зчленування і дном матки.
В кінці вагітності ВДМ в середньому дорівнює 36 см. Вимірювання живота дозволяє акушера визначити термін вагітності, приблизну передбачувану масу плода (перемноживши значення двох зазначених розмірів), виявити порушення жирового обміну, запідозрити многоводие, маловоддя.
Пальпація живота дозволяє визначити стан передньої черевної стінки і еластичність м'язів. Після збільшення розмірів матки, коли стає можливою зовнішня її пальпація (13-15 тижні), можна визначити тонус матки, величину плоду, кількість ОВ, передлежачої частини, а потім у міру прогресування вагітності - членорасположеніе плода, його положення, позицію і вид.
При пальпації живота використовують так звані прийоми зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда):
· 1-й прийом зовнішнього акушерського дослідження - визначення ВДМ і частини плоду, що знаходиться в дні.
· 2-й прийом зовнішнього акушерського дослідження - визначення позиції плода, про яку судять за місцем розташування спинки і дрібних частин плода (ручок і ніжок).
· 3-й прийом зовнішнього акушерського дослідження - визначення характеру передлежачої частини і її ставлення до малого тазу.
· 4-й прийом зовнішнього акушерського дослідження - визначення співвідношення передлежачої частини зі входом в малий таз.
Членорасположеніе плода - відношення кінцівок плода до голівки і тулуба. При визначенні положення плода (відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки) розрізняють положення:
· Поздовжнє;
· Поперечне;
· Косе.
Позиція плода - відношення спинки плода до правої або лівої сторони матки. Розрізняють I (спинка звернена до лівої сторони матки) і II (спинка плода звернена до правого боку) позиції плода. Вид позиції - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка звернена кпереди, говорять про передньому вигляді, вкінці - задньому вигляді.
Передлежання плоду - відношення великої частини плода (голівки і сідниць) до входу в малий таз.
Пальпацію лонного зчленування виробляють для виявлення розбіжності лонного зчленування і сімфізіта під час вагітності. Звертають увагу на ширину лонного зчленування, його болючість при дослідженні.
Аускультація
Вислуховування серцебиття плода проводять акушерським стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності (рідше з 18-20 тижнів). Акушерський стетоскоп відрізняється від звичайного широкої воронкою. Серцеві тони плода прослуховуються з того боку живота, куди звернена спинка, ближче до голівки. При поперечних положеннях серцебиття визначають на рівні пупка, ближче до голівки плоду. При багатоплідній вагітності серцебиття плодів зазвичай вислуховуються чітко в різних відділах матки. Серцебиття плоду має три основні аускультативні характеристики: частоту, ритмічність і ясність. Частота ударів в нормі 120-160 в хвилину.
Серцебиття має бути ритмічним і ясним. Крім акушерського стетоскопа, для аускультації серцевих тонів плода можна застосовувати фетальні монітори, що працюють на підставі ефекту Доплера.
Внутрішнє акушерське дослідження
Внутрішнє акушерське дослідження проводять при наступних умовах: вагітна повинна лежати на спині, зігнувши ноги в колінних і тазостегнових суглобах і розвівши їх в сторони; таз жінки має бути піднятий; сечовий міхур і кишечник спорожнені; дослідження проводять з дотриманням всіх правил асептики.
Огляд зовнішніх статевих органів
При огляді зовнішніх статевих органів відзначаються характер оволосіння (за жіночим або чоловічим типом), розвиток малих і великих статевих губ, стан промежини (висока і коритоподібна, низька); наявність патологічних процесів: запалення, пухлини, кондиломи, свищі, рубці в області промежини після розривів. При огляді області анального отвору звертають увагу на наявність гемороїдальних вузлів.
Огляд шийки матки за допомогою дзеркал
При дослідженні використовують ложкоподібні або стулчасті дзеркала. Визначають: забарвлення слизової оболонки шийки матки і піхви, характер секрету, величину і форму шийки матки і зовнішнього маточного зіва, наявність патологічних процесів на шийці матки (рубцева деформація, ектропіон, ектопія, лейкоплакія, поліп цервікального каналу, кондиломи) і стінках піхви.
Акушерська вагінальне дослідження в першому триместрі вагітності двуручное (влагаліщнобрюшностеночное) (див. «Діагностика вагітності та визначення її терміну»), а в II і III триместрах - одноручне (немає необхідності в пальпації через передню черевну стінку).
На початку дослідження визначають стан промежини (її ригідність, наявність рубців) і піхви (ширину і довжину, стан його стінок, складчастість). Потім обстежують шийку матки: визначають її довжину, форму, (закритий, відкритий, пропускає кінчик пальця, проходимо для одного пальця і т.д.).
Напередодні пологів визначають ступінь зрілості шийки матки, яка є інтегральним показником готовності організму до пологів.
Існує безліч різних методик оцінки зрілості шийки матки. У всіх методиках беруть до уваги такі параметри:
· Консистенцію шийки матки;
· Довжину піхвової частини і шийного каналу матки;
· Ступінь прохідності шийного каналу;
· Розташування й напрямок осі шийки матки в порожнині малого тазу;
· Стан нижнього сегмента матки і товщину стінки вагінальної частини шийки матки.
З урахуванням цих ознак розроблені класифікації ступеня зрілості шийки матки (табл. 9-1) (Bishop E.H. Г.Г. Хечінашвілі).
Таблиця 9-1. Схема оцінки зрілості шийки матки (Bishop E.H. 1964)
На нижньому краю лона і нижче
При оцінці 0-5 балів шийку матки вважають незрілої, якщо сума балів більше 10 - шийка матки зріла (готова до пологів) і можна застосовувати родовозбуждение.
Класифікація зрілості шийки матки по Г.Г. Хечінашвілі:
· Незріла шийка матки - розм'якшення помітно тільки по периферії. Шийка матки плотновата по ходу цервікального каналу, а в окремих випадках - у всіх відділах. Вагінальна частина збережена або злегка вкорочена, розташована сакрально. Зовнішній зів закритий або пропускає кінчик пальця, визначається на рівні, відповідному середині між верхнім і нижнім краєм лонного зчленування.
· Дозрівають шийка матки розм'якшена в повному обсязі, все ще помітний ділянку плотноватой тканини по ходу шийного каналу, особливо в області внутрішнього зіву. Вагінальна частина шийки матки злегка вкорочена, у первісток зовнішній зів пропускає кінчик пальця. Рідше шийного каналу проходимо для пальця до внутрішнього зіва або насилу за внутрішній зів. Між довжиною вагінальної частини шийки матки і довжиною шийного каналу існує різниця більше 1 см. Помітний різкий перехід шийного каналу на нижній сегмент в області внутрішнього зіву.
Передлежачої частина пальпується через склепіння недостатньо чітко. Стінка вагінальної частини шийки матки все ще досить широка (до 1,5 см), вагінальна частина шийки розташована в стороні від провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу або трохи вище.
· Чи не повністю дозріла шийка матки майже зовсім розм'якшена, лише в області внутрішнього зіву ще визначається ділянку плотноватой тканини. Канал у всіх випадках проходимо для одного пальця за внутрішній зів, у первісток - насилу. Відсутня плавний перехід шийного каналу на нижній сегмент. Передлежачої частина пальпується через склепіння досить чітко. Стінка вагінальної частини шийки матки помітно истончена (до 1 см), а сама вагінальна частина розташована ближче до провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу, іноді і нижче, але не доходячи до рівня сідничних остей.
· Зріла шийка матки повністю розм'якшена, вкорочена або різко вкорочена, шийного каналу вільно пропускає один палець і більше, не зігнутий, плавно переходить на нижній сегмент матки в області внутрішнього зіву. Через склепіння досить чітко пальпується передлежачої частина плоду. Стінка вагінальної частини шийки матки значно стоншена (до 4-5 мм), вагінальна частина розташована строго по провідній осі тазу, зовнішній зів визначений на рівні сідничних остей.