Патоморфологія Хвороби Крона.
Макроскопічні зміни при Хвороби Крона будь-якої локалізації мають загальний характер і зазвичай вивчаються на операційному або секційному матеріалі. При ураженні товстої кишки її довжина змінюється не так помітно, як при виразковий коліт. Діаметр її не збільшений, а на окремих ділянках можна виявити звуження кишки. Серозна оболонка нерівномірно повнокровна, місцями каламутна, зрідка в ній можна виявити дрібні округлі горбки (гранульоми). У ділянках ураження локалізуються глибокі вузькі виразки з рівними краями, що нагадують ножові порези.Язви зазвичай розташовані уздовж і поперек осі кишки, мають рівні неподритие краю, що збереглися між ними ділянки набряку слизової оболонки, надають поверхні кишки схожість з бруківки. Зустрічається сегментарне ураження товстої кишки зі звуженням просвіту протяжністю від 5 до 15 см ( «чемоданна ручка»), вище і нижче такої ділянки стінка кишки не змінена. Іноді звужені ділянки мають велику протяжність і потовщену стінку, що надає їм схожість зі шлангом. Нерідко такі ділянки розташовуються в тонкій кишці. Дуже характерно наявність декількох ділянок ураження, розділених зміненою слизовою оболонкою.
Одним з істотних мікроскопічних відмінностей хвороби Крона від виразкового коліту є поширення запального інфільтрату на всі верстви кишкової стінки (трансмуральний характер запалення) .При цьому в більшості випадків зберігаються архітектоніка крипт і звичайне кількість келихоподібних клітин. Однак в краях виразок у слизовій оболонці будова крипт порушується і келихоподібних клітини майже повністю зникають, що надає цим змінам схожість з такими при виразковий коліт. Іншим своєрідним відмітною ознакою запалення при хворобі Крона є нерівномірна щільність інфільтрату власної пластинки слизової оболонки: в окружності декількох крипт інфільтрат густий, а поруч він відсутній або виражений слабо. В інфільтраті переважають лімфоцити, в кілька меншій кількості визначаються плазматичніклітини, еозинофіли і сегментоядерні лейкоцити поодинокі. Для Хвороби Кронахарактерно наявність гранульом, проте вони виявляються при мікроскопічному дослідженні порівняно рідко (навіть в операційному матеріалі менш ніж в 50% випадків). Гранульоми при хворобі Крона дуже нагадують такі при саркоїдозі, тому їх називають саркоідние. Типові гранульоми розташовуються ізольовано і не утворюють великих конгломератів. Вони складаються з епітеліоїдних і гігантських клітин типу Пирогова-Лангханса, оточених поясом з лімфоцитів, не мають чітких меж, і навколо них не утворюється фіброзний ободок. характерний для саркоїдозу. На відміну від туберкульозних гранульом в них відсутній сирнистий некроз. При дослідженні біоптатів діагноз хвороби Крона можливий лише в 23-30% випадків. а гранульоми при цьому виявляються тільки в 14-19%. У багатьох випадках виявляються лише ознаки неспецифічного запалення.
Макроскопічні зміни кишечника при хворобі Крона виявляються зазвичай однотипними незалежно від локалізації. Запальний процес починається в підслизовому шарі і поширюється на всі шари стінки. У місці поразки стінка кишки потовщується, стає щільною на дотик; за зовнішнім виглядом її - в залежності від протяжності процесу (від 8-15 см до 1,5-2 м) - образно порівнюють зі «шлангом» або «чемоданний ручкою». Такі ділянки особливо часто виявляються в худої і клубової кишці.
Поразка при хворобі Крона вкрай рідко буває ізольованим. Процес зазвичай носить многоочаговий характер і поширюється подібно «стрибків кенгуру», коли вогнища виразки, що мають завжди чіткі макро- і мікроскопічні кордону, чергуються з ділянками незміненої слизової оболонки. Ця ознака можна вважати досить типовим для хвороби Крона, що дозволяє вже за макроскопічної картині виключити неспецифічний виразковий коліт.
Зовнішній вигляд виразок слизової оболонки кишечника виявляється досить характерним: вони довгі, вузькі, з рівними краями, глибокі, нерідко проникають до серозної оболонки і навіть в навколишню клітковину. Виразки розташовуються паралельними рядами уздовж осі кишки, нагадуючи «сліди грабель». Одночасно утворюються щілиноподібні виразки, глибокі, як ножові рани, орієнтовані в поперечному напрямку. Острівці набряку слизової оболонки, укладені між пересічними виразками-тріщинами, нагадують «бруківку».
Щілиноподібні виразки, які проникають через всі шари стінки кишки, іноді формують інтрамуральні абсцеси, але частіше вони сприяють утворенню спайок і свищів між петлями кишок і сусідніми органами (сечовий і жовчний міхур, піхву), в окремих випадках виникають зовнішні свищі.
Мікроскопічні зміни при хворобі Крона виявляються різноманітними. Найхарактернішою ознакою захворювання слід вважати освіту неспецифічних гранульом, що формуються на тлі продуктивного запалення, що розвивається у всіх шарах стінки кишки, і складаються в основному з епітеліоїдних клітин іноді з гігантськими клітинами типу Пирогова-Лангханса. Гранульоми не містять вогнищ казеозного некрозу, в них ніколи не виявляються туберкульозні мікобактерії. Ці гранульоми нагадують такі при саркоїдозі, але на відміну від останніх вони бувають менших розмірів, не мають чітких меж, а в гігантських клітинах, що виявляються в зазначених гранулемах, міститься менша кількість ядер. Потрібно підкреслити, що гранульоми виявляються при хворобі Крона лише в половині випадків, при цьому з урахуванням нерідко одиничного характеру гранульом для їх виявлення необхідно дослідження великої кількості біоптатів і приготування серійних зрізів.
Не менш типовою для хвороби Крона слід вважати диффузную запальну інфільтрацію стінки кишки. Запалення починається в підслизовій основі і по сполучнотканинним прошаркам поширюється на м'язову оболонку і субсерозний шар, а потім по периваскулярно простору переходить на клітковину брижі. Слизова оболонка втягується в процес при хворобі Крона в меншій мірі, ніж при неспецифічний виразковий коліт. В інфільтраті переважають лімфоцити, значна частина яких належить до популяції Т-лімфоцитів. Невелику частину клітин складають плазмоцити і поліморфноядерні лейкоцити. Характерною особливістю інфільтрату є утворення дрібних скупчень з лімфоцитів, що нагадують лімфоїдні фолікули без центрів розмноження. Іноді новостворені фолікули бувають досить великими, і в них видно світлі центри зростання.
Описані вище при хворобі Крона виразки-тріщини зазвичай виявляються при гістологічному дослідженні глибокими, проникаючими в м'язову оболонку, субсерозний шар і навіть прилеглу клітковину. Поверхня виразки покрита тонким шаром фібрину, під яким розташовуються некротичні маси, інфільтровані нейтрофілами, лімфоцитами, еозинофілами, макрофагами, а також грануляційна тканина. Зрідка в стінці кишки по ходу інфільтрату виявляються абсцеси, не пов'язані з виразками. Регенераторні зміни епітелію в краях виразок зазвичай бувають виражені вкрай слабо. Артерії і вени в стінці кишки, як правило, не змінюються.
Розвиток «шлангового» потовщення стінки кишки обумовлюється набряком підслизового шару і вираженою гіпертрофією м'язової оболонки стінки кишки. Слизова оболонка кишки поза вогнищ виразки характеризується зниженням секреції келихоподібних клітин, деформацією крипт, в рідкісних випадках - наявністю крипт-абсцесів.
При тривалому перебігу хвороби Крона зазначені запально-деструктивні зміни бувають виражені слабо. У таких випадках переважають процеси склерозу, гіалінозу і виражена рубцева деформація стінки кишки.
Це повинен знати кожен хворий ВЗК:
Ефективного методу дезінфекції дуоденоскопа не існує
Після обробки дуоденоскопа за допомогою різних методів дезінфекції та стерилізації спостерігається значне зростання бактерій.
Дослідження американських вчених DISINFECTS показало, що незалежно від процедури дезінфекції і стерилізації інструментів для дуоденоскопіі спостерігається зростання культур бактерій. При цьому, згідно з результатами, вдосконалені методи дезінфекції не забезпечують додаткового захисту.
Нещодавно бактеріальне забруднення дуоденоскопа зв'язали зі спалахом інфекції, викликаної стійкими до карбопенемів ентеробактеріями і іншими мікроорганізмами з множинною лікарською стійкістю (ММЛУ). Доктор Мандіп Соуні (Mandeep S. Sawhney) з колегами з Гарвардської медичної школи (Harvard Medical School) і медичного центру Бет-Ізраель (Beth Israel Deaconess Medical Center) порівняли частоту забруднення дуоденоскопа ММЛУ і іншими бактеріями при використанні трьох методів дезінфекції або стерилізації: стандартної дезінфекції високого рівня (сДВУ) з використанням ортофталальдегіда, стандартної дезінфекції високого рівня з подвійним циклом дезінфекції (дДВУ) і стандартної дезінфекції високого рівня з подальшою газової стерилізацією етиленоксидом (ДВУ / ЕО).
Через три місяці дослідження було припинено внаслідок недоцільності, т. К. Не було достатньо даних для оцінки первинної кінцевої точки (забруднення ММЛУ). Як мінімум деякий бактеріальний зростання (> 0 КУО) був виявлений на 16,1% дуоденоскопа після сДВУ, 16% після дДВУ і 22,5% після ДВУ / ЕО. Значний бактеріальний зростання (10 і більше КУО) був виявлений відповідно на 2,3%, 4,1% і 4,2% дуоденоскопа. ММЛУ виявлено не було. Після коригування не спостерігалося істотної різниці між методами дезінфекції в показниках виявлення росту бактерій> 0 КУО. Однак бактеріальний зростання більше 10 КУО спостерігався вдвічі частіше після дДВУ і в 2,4 рази частіше після ДВУ / ЕО в порівнянні з сДВУ.
«Ми досі не визначили оптимальний спосіб обробки дуоденоскопа, - зазначає доктор Раман Мутусамі (Raman Muthusamy) з Медичної школи Девіда Геффена при Каліфорнійському університеті (David Geffen School of Medicine at the University of California). - Для вирішення цієї проблеми необхідно покращити співпрацю між медичними установами, регулюючими органами і виробничими підприємствами. Поки неможливо рекомендувати якийсь один варіант, оскільки використання того чи іншого методу може бути пов'язано з практичними труднощами - наприклад, не скрізь є установки з переробки етиленоксиду, а деякі лікарняні лабораторії не можуть робити посіви з обладнання або поверхонь в приміщеннях ».
«В даний час ми використовуємо подвійну дезінфекцію високого рівня, оскільки це найбільш практичний підхід, - заявляє гастроентеролог Карл Квок (Karl K. Kwok) з медичного центру Kaiser Permanente. - етиленоксидом може пошкодити обладнання, крім того було показано, що він неефективний в присутності залишків біоматеріалу. Процес стерилізації із застосуванням рідких хімічних засобів має певні вимоги відповідно до призначення і підвищує складність і без того складного методу обробки ».