Пролежні. Галузевий стандарт. Протокол ведення хворих.
Витяги з Галузевого стандарту
"Протокол ведення хворих. Пролежні"
Витяги з Галузевого стандарту
З метою забезпечення якості медичної допомоги пацієнтам з ризиком розвитку пролежнів наказую:
2. Контроль за виконанням цього наказу покласти на Першого заступника Міністра А.І.Вялкова.
1. Область застосування
Вимоги галузевого стандарту поширюються на здійснення медичної допомоги всім пацієнтам, які мають фактори ризику розвитку пролежнів, згідно факторів ризику, і знаходяться на лікуванні в стаціонарних умовах.
2. Мета розробки і впровадження
Впровадження сучасної методології профілактики і лікування пролежнів у пацієнтів з різними видами патології, пов'язаних з тривалою нерухомістю.
3. Завдання розробки і впровадження
1. Введення сучасних систем оцінки ступеня ризику розвитку пролежнів, складання програми профілактики, зниження частоти розвитку пролежнів і попередження інфекції пролежнів.
2. Своєчасне лікування пролежнів в залежності від стадії їх розвитку.
3. Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів у зв'язку з впровадженням ресурсозберігаючих технологій.
Неадекватні протипролежневі заходи призводять до значного зростання прямих медичних витрат, пов'язаних з подальшим лікуванням утворилися пролежнів і їх інфекції. Збільшується тривалість госпіталізації пацієнта, з'являється потреба в адекватних перев'язувальних (гидроколлоидная, гідрогелю та ін.) І лікарських (ферменти, протизапальні, засоби поліпшують регенерацію) засобах, інструментарії, устаткуванні. У ряді випадків потрібне хірургічне лікування пролежнів III-IV стадій.
Зростають і всі інші витрати, пов'язані з лікуванням пролежнів.
Адекватна профілактика пролежнів дозволяє попередити їх розвиток у пацієнтів групи ризику більш, ніж в 80% випадків.
Таким чином, адекватна профілактика пролежнів дозволить не тільки знизити фінансові витрати на лікування пролежнів, а й підвищити рівень якості життя пацієнта.
патогенез
Тиск в області кісткових виступів, тертя і зрізують (зсувна) сила призводять до пролежнях. Тривале (більше 1-2 год) дію тиску призводить до обструкції судин, здавлення нервів і м'яких тканин. У тканинах над кістковими виступами порушуються мікроциркуляція і трофіка, розвивається гіпоксія з наступним розвитком пролежнів.
Пошкодження м'яких тканин від тертя виникає при переміщенні пацієнта, коли шкірні покриви тісно пов'язані з грубою поверхнею. Тертя призводить до травми як шкіри, так і більш глибоких м'яких тканин.
Пошкодження від зсуву виникає в тому випадку, коли шкірні покриви нерухомі, а відбувається зміщення тканин, що лежать глибше. Це призводить до порушення мікроциркуляції, ішемії і пошкодження шкіри, найчастіше за все на тлі дії додаткових факторів ризику розвитку пролежнів.
Фактори ризику розвитку пролежнів можуть бути оборотними (наприклад, зневоднення, гіпотензія) і незворотними (наприклад, вік), внутрішніми і зовнішніми.
Місця появи пролежнів
Залежно від розташування пацієнта (на спині, на боці, сидячи в кріслі) точки тиску змінюються. На малюнках (див. П. 03) показані найбільш і найменш вразливі ділянки шкіри хворого.
Найчастіше в області: вушної раковини, грудного відділу хребта (самого виступаючого відділу), крижів, великого вертлюга стегнової кістки, виступу малогомілкової кістки, сідничного бугра, ліктя, п'ят.
Рідше в області: потилиці, соскоподібного відростка, акромиального відростка лопатки, ості лопатки, латерального виростка, пальців стоп.
Клінічна картина і особливості діагностики
Клінічна картина різна при різних стадіях розвитку пролежнів:
1 стадія: стійка гіперемія шкіри, не проходить після припинення тиску; шкірні покриви не порушені.
2 стадія: стійка гіперемія шкіри; відшарування епідермісу; поверхневе (неглибоке) порушення цілісності шкірних покривів (некроз) з поширенням на підшкірну клітковину.
3 стадія: руйнування (некроз) шкірних покривів аж до м'язового шару з проникненням в м'яз; можуть бути рідкі виділення з рани.
4 стадія: поразка (некроз) усіх м'яких тканин; наявність порожнини, в якій видно сухожилля і / або кісткові утворення.
Діагностика інфекції пролежнів проводиться лікарем. Діагноз ставиться на підставі даних огляду. При цьому використовуються такі критерії:
1) гнійневідокремлюване;
2) біль, набряклість країв рани.
Діагноз підтверджується бактеріологічно при виділенні мікроорганізму в посівах зразків рідини, отриманих методом мазка або пункції з країв рани.
Підтвердження наявного ускладнення "інфекції пролежнів" бактеріологічно має проводитися у всіх пацієнтів, які страждають агранулоцитозом навіть при відсутності зовнішніх ознак запалення (біль, набряклість країв рани, гнійні виділення).
Інфекції пролежнів, що розвинулися в стаціонарі, реєструються як внутрішньолікарняні інфекції.
У разі перебування пацієнта в будинку сестринського догляду, при обслуговуванні пацієнтів сестринським персоналом служб милосердя, дані про локалізацію, розмір, стадії пролежнів реєструються тільки в карті сестринського спостереження за хворими з пролежнями "(див. Додаток N 2).
Загальні підходи до профілактики
Адекватна профілактика пролежнів в результаті призведе до зменшення прямих медичних витрат, пов'язаних з лікуванням пролежнів, прямих (немедичних), непрямих (непрямих) і нематеріальних (невідчутних) витрат.
Адекватні протипролежневі заходи повинні виконуватися сестринським персоналом після спеціального навчання.
Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на:
- зменшення тиску на кісткові тканини;
- попередження тертя і зсуву тканин під час переміщення пацієнта або при його неправильному розміщенні ( "сповзання" з подушок, положення "сидячи" в ліжку або на кріслі);
- спостереження за шкірою над кістковими виступами;
- підтримання чистоти шкіри і її помірної вологості (не дуже сухий і не дуже вологою);
- забезпечення пацієнта адекватним харчуванням і питвом;
- навчання пацієнта прийомам самодопомоги для переміщення;
- навчання близьких.
Загальні підходи до профілактики пролежнів зводяться до наступного:
- своєчасна діагностика ризику розвитку пролежнів,
- своєчасний початок виконання всього комплексу профілактичних заходів,
- адекватна техніка виконання простих медичних послуг, в т.ч. по уходу.
Особливості догляду за пацієнтом
1. Розміщення пацієнта на функціональної ліжка (в умовах лікарні). Повинні бути поручні з обох сторін і пристрій для підйому всієї ліжка. Пацієнта не можна розміщувати на ліжку з панцирної сіткою або зі старими пружинними матрацами. Висота ліжка повинна бути на рівні середини стегон доглядає за пацієнтом.
2. Пацієнт, переміщуваний або переміщається в крісло, повинен знаходитися на ліжку зі змінною висотою, що дозволяє йому самостійно, за допомогою інших підручних засобів переміщатися з ліжка.
3. Вибір протипролежневі Матраци залежить від ступеня ризику розвитку пролежнів і маси тіла пацієнта. При низького ступеня ризику може бути досить поролонового матраца товщиною 10 см. При більш високого ступеня ризику, а також при наявних пролежнях різних стадій потрібні інші матраци. При розміщенні пацієнта в кріслі (кріслі-каталці) під сідниці і за спину поміщаються поролонові подушки, товщиною 10 см. Під стопи поміщаються поролонові прокладки, товщиною не менше 3 см (переконливість докази В).
4. Постільна білизна - бавовняна. Ковдра - легке.
5. Під вразливі ділянки необхідно підкладати валики і подушки з поролону.
6. Зміна положення тіла здійснювати кожні 2 години, в т.ч. в нічний час, за графіком: низьке положення Фаулера, положення "на боці", положення Сімса, положення "на животі" (за погодженням з лікарем). Положення Фаулера має збігатися з часом прийому їжі. При кожному переміщенні - оглядати ділянки ризику. Результати огляду - записувати в лист реєстрації протипролежневі заходів (переконливість докази В).
7. Переміщення пацієнта здійснювати дбайливо, виключаючи тертя і зрушення тканин, піднімаючи його над ліжком, або використовуючи підкладну простирадло.
8. Не допускати, щоб в положенні "на боці" пацієнт лежав безпосередньо на великому рожні стегна.
9. Не піддавати ділянки ризику тертю. Масаж всього тіла, в т.ч. біля дільниць ризику (в радіусі не менше 5 см від кісткового виступу) проводити після рясного нанесення живильного (зволожуючого) крему на шкіру (переконливість докази В).
10. Миття шкіри проводити без тертя і кускового мила, використовувати рідке мило. Ретельно висушувати шкіру після миття промокають рухами (переконливість докази С).
11. Використовувати непромокальні пелюшки і підгузники, які зменшують надмірну вологість.
12. Максимально розширювати активність пацієнта: навчити його самодопомоги для зменшення тиску на точки опори. Заохочувати його змінювати положення: повертатися, використовуючи поручні ліжка, підтягуватися.
13. Навчити родичів та інших осіб, які здійснюють догляд, зменшувати ризик пошкодження тканин під дією тиску:
- регулярно змінювати положення тіла;
- використовувати пристосування, що зменшують тиск (подушки, поролон, прокладки);
- дотримуватися правил підведення і переміщення: виключати тертя і зрушення тканин;
- оглядати всю шкіру не рідше 1 разу на день, а ділянки ризику - при кожному переміщенні;
- здійснювати правильне харчування і адекватний прийом рідини;
- правильно здійснювати гігієнічні процедури: виключати тертя.
14. Не допускати надмірного зволоження або сухості шкіри: при надмірному зволоженні - підсушувати, використовуючи присипки без тальку, при сухості - зволожувати кремом (переконливість докази С).
15. Постійно підтримувати комфортний стан ліжку: струшувати крихти, розправляти складки.
16. Навчити пацієнта дихальним вправам і заохочувати його виконувати їх кожні 2 години.
Рекомендовані плани догляду при ризику розвитку пролежнів у лежачого пацієнта і пацієнта, який може сидіти наведені в додатку N 2. Реєстрація протипролежневі заходів здійснюється на спеціальному бланку (див. Додаток N 2 до наказу МінздраваУкаіни від 17.04.02 N 123).
6.1.8. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Дієта повинна містити не менше 120 г білка і 500-1000 мг аскорбінової кислоти на добу (переконливість докази С). Добовий раціон повинен бути досить калорійним для підтримки ідеальної маси тіла пацієнта.
Пацієнт повинен мати інформацію про:
- факторах ризику розвитку пролежнів;
- цілях всіх профілактичних заходів;
- необхідності виконання всієї програми профілактики, в т.ч. маніпуляцій, виконаних пацієнтом і / або його близькими;
- наслідки недотримання всієї програми профілактики, в т.ч. зниженні рівня якості життя.
Пацієнт повинен бути навчений:
- техніці зміни положення тіла на площині за допомогою допоміжних засобів (поручнів ліжка, підлокітників крісла, пристрої для підйому всієї хворого)
- техніці дихальних вправ.
Додаткова інформація для родичів:
- місця утворення пролежнів;
- техніка переміщення;
- особливості розміщення в різних положеннях;
- дієтичний і питний режим;
- техніка гігієнічних процедур;
- спостереження і підтримка помірної вологості шкіри;
- стимулювання пацієнта до самостійного переміщення кожні 2 години;
- стимулювання пацієнта до виконання дихальних вправ.
6.1.10 Додаткова інформація для пацієнтів і членів його сім'ї
Пам'ятка для пацієнта
Профілактика - краще лікування. Для того щоб допомогти нам попередити у вас освіту пролежнів, слід:
При кожному переміщенні, будь-якому погіршенні або зміні стану оглядайте регулярно шкіру в області крижів, п'ят, щиколоток, лопаток, ліктів, потилиці, великого вертлюга стегнової кістки, внутрішньої поверхні колінних суглобів.
Не піддавайте вразливі ділянки тіла, тертю. Обмивайте вразливі ділянки не менше 1 разу на день, якщо необхідно дотримуватися звичайних правил особистої гігієни, а також при нетриманні сечі, сильному потовиділенні. Користуйтеся м'яким і рідким милом. Переконайтеся, що миючий засіб змито, висушіть цю ділянку шкіри. Якщо шкіра надто суха, користуйтеся зволожуючим кремом. Мийте шкіру теплою водою.
Користуйтеся захисними кремами, якщо це показано.
Не робіть масаж в області виступаючих кісткових виступів.
Змінюйте положення пацієнта кожні 2 ч (навіть вночі): положення Фаулера; становище Сімса; "На лівому боці"; "На правому боці"; "На животі" (по дозволу лікаря). Види положень залежать від захворювання і стану конкретного пацієнта. Обговоріть це з лікарем.
Перевіряйте стан ліжку (складки, крихти і т.п.).
Виключіть контакт шкіри з жорсткою частиною ліжка.
Використовуйте поролон в чохлі (замість ватно-марлевих і гумових кіл) для зменшення тиску на шкіру.
Відпустіть тиск на ділянки порушення цілісності шкіри. Користуйтеся відповідними пристосуваннями.
Не допускайте, щоб в положенні "на боці" пацієнт лежав безпосередньо на великому рожні стегна.
Не допускайте безперервного сидіння в кріслі або інвалідному візку. Нагадуйте змінювати положення через кожну годину, самостійно змінювати положення тіла, підтягуватися, оглядати вразливі ділянки шкіри. Порадьте йому послаблювати тиск на сідниці кожні 15 хв: нахилятися вперед, в сторону, підніматися, спираючись на ручки крісла.
Зменшуйте ризик пошкодження тканини під дією тиску:
- регулярно змінюйте положення тіла;
- використовуйте пристосування, що зменшують тиск тіла;
- дотримуйтесь правил підведення і переміщення;
- оглядайте шкіру не рідше 1 разу на день;
- здійснюйте правильне харчування і адекватний прийом рідини.
Контролюйте якість і кількість їжі і рідини, в тому числі при нетриманні сечі.
Максимально розширюйте активність свого підопічного. Якщо він може ходити, спонукайте його прогулюватися через кожну годину.
Використовуйте непромокальні пелюшки, підгузники (для чоловіків - зовнішні мочеприемники) при нетриманні.