Незважаючи на успіхи фармацевтичної галузі, адекватний і стійкий контроль артеріального тиску у хворих з гіпертензією залишається важко розв'язуваної завданням для практичного лікаря, особливо в умовах амбулаторної практики, коли контакт лікаря з пацієнтом не може здійснюватися постійно.
Причинами слабкої ефективності антигіпертензивної терапії можна назвати:
- недосягнення ефективних терапевтичних доз препарату при монотерапії;
- індивідуальну нечутливість хворого до деяких класах препаратів;
- активацію контрегуляторних механізмів, спрямованих на підвищення артеріального тиску;
- низьку прихильність терапії (психологічні установки на короткий курс лікування, побічні ефекти, побоювання звикання).
Мал. 1.Соотношеніе очікується і отриманого антигіпертензивного ефекту при використанні стратегій комбінованої терапії і подвоєнні доз монотерапії.
У дослідженні НОТ для досягнення цільового діастолічного АТ 90 мм рт. ст. комбінована терапія потрібна була 63% хворих, цільового ДАТ 85 мм рт. ст. - 68%, а цільового ДАТ 80 мм рт. ст. - вже 74% пацієнтів.
Мал. 2. Вплив на рівень систолічного артеріального тиску повної дози монотерапії в порівнянні з комбінацією 4 препаратів в ¼ дози в одній таблетці. На графіку видно перевага низькодозової комбінованої терапії в порівнянні з монотерапією.
Перевагами комбінованої терапії є:
- вплив на різні фізіологічні системи, залучені в регуляцію АТ, з доведеним збільшенням кількості які відповіли на лікування до 70-80% (проти 40-50% при монотерапії);
- нейтралізація контррегуляторних механізмів, спрямованих на підвищення артеріального тиску;
- зменшення кількості необхідних візитів до лікаря;
- можливість швидшої нормалізації артеріального тиску без збільшення, а нерідко зі зниженням частоти небажаних явищ;
- часта потреба в групах високого ризику швидкого, добре переноситься зниження артеріального тиску і / або потреба в досягненні низьких цільових значень АТ.
- іАПФ - діуретик
- Сартан - діуретик
- антагоніст кальцію - іАПФ
- антагоніст кальцію - Сартан. Можлива також комбінація антагоніста кальцію з діуретиком.
На сьогоднішній день показанням до призначення комбінованої антигіпертензивної терапії є не тільки рівень артеріального тиску, а й сумарний серцево-судинний ризик, який піддається болеежесткому контролю завдяки додатковим (плейотропних) властивостями комбінованого препарату.
Фактично монотерапія може бути стартовим лікуванням у хворих з «м'якої» АГ і низьким або помірним сумарним серцево-судинним ризиком. А ось при вихідному рівні артеріального тиску, відповідному 2-ий або 3-го ступеня або високому і дуже високому сумарному ризику, слід починати лікування з комбінації двох препаратів.
Зараз активно вивчаються і порівнюються різні стратегії комбінованої антигіпертензивної терапії з метою виділити органопротекторние переваги тієї чи іншої комбінації у певних клінічних груп пацієнтів.
Антагоністи системи ренін-ангіотензин-альдостерон (ІАПФ і Сартана) мають найбільш широкий спектр показань при артеріальній гіпертензії, що зробило їх чи не найбільш призначаються препаратами. Клінічні ситуації, в яких переважно призначення антагоністів РААС (ІАПФ і сартанів);
- хронічна серцева недостатність;
- стан після перенесеного інфаркту міокарда;
- протеїнурія / микроальбуминурия;
- гіпертрофія лівого шлуночка;
- фібриляція передсердь;
- метаболічний синдром.
Одним з найбільш добре вивчених і широко призначаються лікарями ІАПФ є лізиноприл.
Лізиноприл не метаболізується в печінці (не конкурує з іншими препаратами за шляху метаболізму), виділяється в незміненому вигляді нирками, практично не зв'язується з білками плазми (не конкурує за цією ознакою з іншими препаратами) і тому кращий в комбінованої терапії, метаболічно нейтральний і володіє мінімальними побічними ефектами. Лізиноприл як гідрофільний ІАПФ рекомендується призначати при тривалій терапії нестероїдними протизапальними препаратами, оскільки його антигіпертензивний ефект істотно не знижується. Лізиноприл, поряд з раміприлом і трандолаприлом, має найбільш широкий спектр показань з доведеним впливом на прогноз (не тільки АГ, а й ІХС, в тому числі гострий інфаркт міокарда, і ХСН). Лізиноприл протягом декількох десятиліть в рандомізованих дослідженнях (STOP Hypertension-2, ALLHAT) демонструє високу антигіпертензивну ефективність: при одноразовому прийомі в дозі 10-40 мг / сут препарат знижує артеріальний тиск в середньому на 15-20 / 10-15 мм рт.ст. проявляючи органопротекторние властивості (зменшення ГЛШ, протеїнурії, гальмування прогресування діабетичної ретинопатії, запобігання розвитку цукрового діабету de novo).
Аналіз впливу різних груп антигіпертензивних препаратів на ризик розвитку нових випадків цукрового діабету показав, що зразком метаболічної нейтральності є кальцієві антагоністи. Частота виникнення нових випадків цукрового діабету на тлі прийому кальцієвих антагоністів не відрізняється від такої на плацебо.
Антагоністи кальцію є однією з п'яти основних груп препаратів, рекомендованих для лікування артеріальної гіпертензії міжнародними та вітчизняними товариствами кардіологів. Ця фармакологічна група включає три класи препаратів, що відрізняються один від одного своїми фармакологічними властивостями - похідні дигідропіридину (ніфедипін), фенілалкіламіну (верапаміл), бензотіазепіна (дилтіазем). Найбільш широке застосування в клінічній практиці ведення хворих з АГ знайшли дигідропіридини. Яскравим представником третього покоління дигидропиридинов є амлодипін. Амлодипіну властива висока тканинна селективність, завдяки якій він практично не впливає на скоротність міокарда, функцію синусового вузла і атріовентрикулярну провідність. Тривалість дії препарату становить 24-36 годин, що забезпечує ефективність при одноразовому прийомі на добу. Нестероїдні протизапальні засоби послаблюють антигіпертензивної дії амлодипіну, на відміну від ефектів тіазиднихдіуретиків, b-блокаторів та інгібіторів АПФ, що робить його препаратом вибору у пацієнтів з остеоартрозом, ревматоїдним артритом, коллагенозами, регулярно приймають НПЗП. Завдяки поступовому початку дії і тривалому періоду напіввиведення при лікуванні амлодипіном мінімально виражена рефлекторна тахікардія або ж її прояви відсутні. Препарат не викликає синдрому відміни, тому випадковий пропуск прийому не призведе до розвитку гіпертензивної реакції.
Амлодипін продемонстрував високу ефективність і позитивний вплив на прогноз у хворих з високим ризиком кардіоваскулярних ускладнень. У дослідженні ALLHAT у хворих, які отримували амлодипін, частота інсульту була на 7% нижче (у жінок на 16% нижче), ніж у хворих, які приймали хлорталідон.
Таким чином, в якості антигіпертензивного препарату амлодипін показаний досить великої популяції хворих. Клінічні групи хворих, у яких переважно призначати антагоністи кальцію, зокрема, амлодипін, включають:
- Ізольована систолічна гіпертензія у літніх людей
- Артеріальна гіпертензія у хворих на ішемічну хворобу серця (в тому числі, які приймають статини). Амлодипін в даному випадку має антигіпертензивну, антиангінальну дію і потенціює вазопротекторну і кардіопротекторні ефекти статинів.
- Артеріальна гіпертензія у людей з виявленим каротидного атеросклерозом (потовщення комплексу інтімамедіа і наявність бляшок в сонних артеріях при УЗ дослідженні судин шиї)
- АГ у хворих на цукровий діабет або метаболічним синдромом.
- АГ у хворих з діастолічною і навіть систолічною дисфункцією лівого шлуночка
- АГ у хворих, які приймають НПЗЗ з приводу супутньої патології (деформуючий остеоартроз, ревматоїдний артрит та ін.)
- Артеріальна гіпертензія при стенозі ниркових артерій при відсутності оперативного лікування
В Україні зареєстровано кілька фіксованих комбінацій амлодипін і лізиноприлу - Гіпро-А А (амлодипін 5 мг та лізиноприл 5 мг) і Гіпро-А плюс (амлодипін 5 мг та лізиноприл 10 мг) (РС ІІА / 6577/01/01, иА / 6436 / 01/01). Ці препарати з успіхом застосовуються для лікування артеріальної гіпертензії в Україні більше 10 років. Ефективність і безпека не відрізняється від такої оригінального референтного препарату, що підтверджено клінічними дослідженнями, представленими в Державний експертний центр МОЗ України та досвідом кардіологів, терапевтів та сімейних лікарів (Ю.М.Сіренко, Г.Д.Радченко, В.М.Граніч, С.М.Кушнір Оцінка ефектівності зелених сандалів амлодипіну и лізінопрілу в фіксованіх дозах у хворого з м'якою та помірною артеріальною гіпертензією).
Приходько В.Ю. Кононенко Е.А. НМАПО імені П.Л. Шупика, кафедра терапії і геріатрії
Хто такий подолог і що таке подологія?
Лікування гепатиту С в Україні стане доступнішим?
У Києві помилка лікарів вбила дитину
У Києві через помилку лікарів приватної клініки «Амедіа» в постановці діагнозу померла дитина. Причиною смерті став менінгіт ... І найстрашніше в цій історії - це навіть не помилка в діагнозі (якщо захворювання розвивається стрімко, не кожен фахівець здатний і має можливості точно поставити діагноз), а те, що у лікарів даної клініки були всі можливості, фахівці, а найголовніше - ЧАС, - а вони не впоралися.