асоціативна
характеристика запаху
Розрізняють три стану, пов'язаних у свідомості пацієнта і / або в сприйнятті оточуючих його людей з несвіжим диханням (див. Табл.):
I - істинний галитоз (об'єктивне наявність неприємного запаху, помічаємо оточуючими);
II - псевдогалітоз (наявність ледве помітного, практично не помітного запаху, який сприймається пацієнтом як значний);
III - галітофобія (відсутність якого б то не було неприємного відтінку в запаху повітря, що видихається при стійкій впевненості пацієнта в зворотному).
Істинний галітоз може бути фізіологічним, пов'язаних з особливостями орального біоценозу пацієнта, і патологічним, обумовленим захворюваннями.
Патологічний галітоз може мати причини в порожнини рота (оральний галітоз) і поза ним (екстраоральну галитоз).
Необхідно строго розрізняти зазначені варіанти галитоза, тому що кожен з них вимагає особливого підходу (див. табл. 2).
Таблиця 2
Класифікація галитоза
I. Істинний галитоз
А. Фізіологічний галитоз
Запах є результатом гнильних процесів в порожнині рота (частіше - на задній третині спинки мови) без спеціальної оральної патології.
1. Етіологія і патогенез фізіологічного галитоза
Біохімія фізіологічного галитозаОснова неприємного запаху при фізіологічному галітоз - сірководень, метилмеркаптан і діметилсульфід. За деякими версіями внесок в поганий запах вносять органічні кислоти, аміак і інші аміни. Однак аміак багатьма сприймається як «свіжий» запах, додавання в слину великих кількостей кадаверина і метиламін підсилює запах з рота тільки при дуже високих значеннях pH слини (в інших умовах ці сполуки не летючий), кореляція між концентраціями в слині індолу і скатола і інтенсивністю запаху не визначена. Таким чином, в більшості випадків аміни і кислоти лише доповнюють картину галитоза, створену ЛСС, вносячи відтінки в запах і трохи змінюючи його інтенсивність.
ЛСС - продукт анаеробного мікробіологічного розщеплення сірковмісних амінокислот (цистеїну, цистину, метіоніну). Ці амінокислоти знаходяться в слині і ясенної рідини у вільному стані, а також з'являються тут у результаті протеолізу білків, здійснюваного ферментами слини і мікроорганізмів; білки в свою чергу є продуктом мікробної деглікопротеінізаціі гликопротеидов - муцина, компонентів епітеліоцитів, клітин і плазми крові (рис. 1).
Основний субстрат для виробництва сірководню - цистеїн. Сірководень має обмежену розчинність у водному середовищі: нерозчинений надлишок випаровується в повітря, що знаходиться в порожнині рота, а розчинений, іонізований сірководень знижує окислювально-відновите ний потенціал середовища і таким чином сприяє анаеробного розпаду білків. Метилмеркаптан утворюється з L-метіоніну за допомогою мікробного ферменту L-метіонін-б-деаміно-г-ме ркаптометанліази; іншими продуктами розпаду цієї амінокислоти є б-кетобутірат, аміак.
Рівень продукції ЛСС в порожнині рота залежить від різних умов, що складаються в порожнині рота (описано близько 70 факторів!), Головними з яких є:
наявність специфічної мікрофлори;
наявність білкового субстрату;
високий рівень рН в мікробному оточенні.
Мал. 1. Механізм утворення летючих сірчистих сполук при оральному галітоз
Одорігенние поліаміни утворюються в порожнині рота в результаті шляхом анаеробного мікробіологічного катаболізму амінокислот орнитина (продукт-путресцин) і лізину (продукт - кадаверин).
Мікробіологія фізіологічного галитоза
Роль етіологічного фактора орального галітозу відводять грамнегативних анаеробних мікроорганізмів. Значні кількості сірководню і метилмеркаптана виробляють близько 75 бактеріальних видів, з яких найбільш важливими є близько десяти (табл. 3). Багато мікроорганізмів (пп. 1-7 в табл. 3) є компонентами нормального біоценозу і приносять відому користь, стримуючи зростання грибів роду Candida.
Таблиця 3
Мікроорганізми, що виробляють ЛСС при оральному галітоз
Близько 80% сірководню і 20% метилмеркаптана при фізіологічному галітоз виробляють мікроорганізми, що відносяться до періодонтопатогенам (пп. 11-15 в табл. 3): вони часто висіваються зі спинки мови і з поддесневого нальоту.
Дослідники звертають увагу на важливу етіотропну роль складних межмікробних взаємодій названих анаеробів з іншими грам-негативними і позитивними паличками, з грам-негативними коками, а також не виключають внесок у виробництво ЛСС інших мікроорганізмів, які в даний час не можуть бути виявлені.
Основні шляхи зараження анаеробної мікрофлорою - слинні контакти (в тому числі з тваринами). Заселення порожнини рота і рівень чисельності анаеробів пов'язують з багатьма чинниками, що визначають наявність субстрату і характер середовища для життєдіяльності мікроорганізмів (якість і кількість слини, особливо стоматологічного та соматичного статусу, рівень гігієни порожнини рота, характер дієти, пристрасть до кави, тютюнопаління та т. Д .).
Ніші, середовища та умови, пов'язані з фізіологічним галітозом
Мова. Спинка мови - притулок одного з найбільш складних мікробіологічних спільнот в екології порожнини рота. Інтерес до цього біоценозу в останні роки зростає в зв'язку з галітозом, а також у зв'язку з тим, що наліт на мові розглядається як резервуар для періодонтопатогенов. Близько 60-90% загальної кількості ЛСС, які виявляються при фізіологічному галітоз в повітрі, що видихається, проводиться на задній третині спинки мови, тому мови відводять роль першорядного «галитоз-індукує» фактора. Наліт на мові продукує головним чином сірководень, також діметилсульфід і, в менших кількостях, метилмеркаптан.
Структура мови сприяє утворенню унікальною і складною бляшки: ниткоподібні сосочки спинки мови, складки і нерівності рельєфу формують «застійні» ніші, сприятливі для фіксації різних мікроорганізмів (до однієї епітеліальної клітці в цій області можуть прикріпитися більше 100 бактеріальних клітин, тоді як в будь-якій іншій області порожнини рота - лише 25 бактерій) і для життєдіяльності як аеробів, так і анаеробів.
Задня і, в набагато меншій мірі, середня третини спинки мови покриті нальотом - сумішшю десквамированного епітелію, клітин крові, які загинули бактерій. Наліт, що складається з білкових субстанцій, надають собою субстрат для мікробіологічного виробництва ЛСС. Ситуація в цьому біотопі стає ще більш зручною для катаболізму білків у випадках, коли очищення мови особливо ускладнено (географічний, волохатий, складчастий мови) або зовсім не проводиться. В цілому ж інтенсивність освіти ЛСС на спинці мови в півтора рази вище, ніж в інших біотопах порожнини рота.
При дослідженні біоценозу спинки мови ідентифіковано понад 92 видів мікроорганізмів. У осіб, які не страждають галітозом, до 40% всієї мікрофлори спинки мови складають Streptococcus salivarius, численні Rothia mucilaginosa і Eubacterium spp. У разі галитоза стрептококи становлять лише чверть біоценозу, лідерами стають грам-негативні анаероби (48%), серед яких 2,5% мають здатність до виробництва сірководню: періодонтопатогени Prevotella intermedia, Treponema denticola, Prevotella nigrescens, Tannerella forsythensis, Porphyromonas gingivalis, а також специфічні для нальоту спинки мови мікроорганізми Atopobium parvulum, Eubacterium sulci, Solobacterium moorei.
Ротова рідина. У звичайних умовах слина не має запаху. Однак ротова рідина є носієм як анаеробних мікроорганізмів, так і субстрату для виробництва ЛСС: нормальна слина багата білками і сечовиною, ротова рідина збагачена білковими компонентами і т.д.