Вікторія Валеріївна Роміх
Лікар-уролог, зав. лабораторією уродинаміки і функціональних розладів органів таза «НДІ урології Росмедтехнологій»
[email protected]
- Вікторія Валеріївна, яким пацієнтам показаний даний вид терапії?
- Механізм дії ботулотоксину - це хімічна денервация м'язи. Лікувальний ефект полягає в перериванні патологічної стимуляції м'язи, через яку вона і знаходиться в стані спазму. Це властивість ботулотоксину використовується в урології, наприклад, у пацієнтів з нейрогенної детрузорной гіперактивністю. Під час уродинамического обстеження у таких хворих реєструються скорочення детрузора в фазі наповнення, чого в нормі бути не повинно. Таким чином, детрузор знаходиться в стані періодичного спазму. У важких випадках, коли є денервация на тлі спінальної травми і важкої нейропатії, детрузор настільки спазмовані, що взагалі не входить в фазу релаксації. На невеликих обсягах наповнення виникає спазм, різко втрачається функціональна ємність сечового міхура (МП), це призводить до імперативного нетримання сечі, а іноді - до міхурово-сечоводо рефлюксу і навіть до формування уретерогідронефрозу. Іншим напрямком у застосуванні ботулотоксину в урології є лікування хронічної затримки сечовипускання, яка викликана функціональної обструкцією, наприклад, у пацієнтів з менінгоміелоцеле. Ще одна сфера застосування ботулотоксину в урології - це інтерстиціальний цистит (ІЦ) і синдром хронічної тазової болі (СХТБ). Після терапії у хворих в значній мірі знижується рівень болю, відновлюється функціональна ємність МП.
Одна з головних заслуг ботулінотерапіі - можливість позбавлення від цистостоми паціентовколясочніков з важкої гіперактивністю детрузора, з рефлюксом, з постійними атаками пієлонефриту, які не мали можливості самостійно мочитися і жили з цистостомія. Ботулінотерапія дозволяє збільшити ємність МП, позбавити пацієнта від цистостоми, запобігти пієлонефрит, рефлюкс, а іноді навіть відновити самостійне сечовипускання.
- Чи потрібна перед застосуванням ботулінічного токсину тестова лікарська терапія?
- Ні, не потрібно. Якщо ми бачимо виражену гіперактивність або важкі нейрогенні порушення, що призвели до детрузорно-сфинктерной діссенергіі (ДСД), ми лише в рідкісних випадках проводимо лікарську терапію. Це стосується випадків, коли з яких-небудь причин ботулінотерапія відкладається або протипоказана. Важкі уродинамические порушення є прямим показанням для терапії ботулінічний токсин.
- ДСД - це суто Уродинамічне діагноз, він встановлюється на підставі комплексного уродинамического дослідження, але припустити його можна. Нейропатія в результаті травм спинного мозку і хребта, розсіяного склерозу, вродженої спинномозкової грижі і протрузії міжхребцевих дисків може призводити до погіршення сечовипускання через розвиток ДСД. Перше, на що повинен звернути увагу уролог, це поєднання неврологічних порушень і утрудненого сечовипускання. ДСД частіше зустрічається у молодих чоловіків, у яких немає доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ), стриктур уретри, а максимальна швидкість сечовипускання становить 5-6 мл / с. Припустити ДСД також можна при різко утруднене старті сечовипускання або переривчастому характер кривої сечовипускання при урофлоуметріі.
- Коли можна очікувати позитивного ефекту від терапії? Протягом якого часу діє ін'єкція?
- Ефект починає розвиватися через 3-7 днів і досягає максимуму через місяць. У деяких випадках ми спостерігаємо відповідь вже на 2-у добу. Тривалість ефекту від ботулінотерапіі різна. Наприклад, в роботах чеських урологів йдеться про 18-місячному дію препарату ботулінічного токсину типу А. Необхідно мати на увазі, що існує різниця в тривалості ефекту при введенні препарату в детрузор і зовнішній сфінктер. При введенні ботулінічного токсину в детрузор ефект спостерігається більш тривалий час. Якщо ж ін'єкції проводяться в зону зовнішнього сфінктера, який є поперечно-смугастої м'язової тканиною з соматичною іннервацією, то тривалість ефекту скорочується. Відзначимо, що серед наших пацієнтів максимальний термін ефективної дії становить 8 міс. На даний момент спостереження триває.
- Чи можна застосовувати ін'єкції повторно? З якою періодичністю?
- У нас є досвід 2-кратного введення (через 8 міс) ботулінічного токсину у пацієнтів з детрузорной гіперактивністю. Міжнародний досвід говорить про 10-кратних введениях ботулінічного токсину без розвитку побічних ефектів і ускладнень.
- Чи розвивається звикання до Лантоксу?
- Згідно з даними іноземної літератури, на думку наших китайських колег, а також з власного досвіду можемо сказати, що звикання до препарату не розвивається.
- Чи використовується анестезія при введенні ін'єкцій ботулотоксину?
- Технологія допускає місцеве введення анестетика в сечовий міхур у вигляді інстиляцій з експозицією до 15 хвилин. Чоловікам проводиться короткочасний внутрішньовенний наркоз. Якщо токсин вводять трансперінеально в зону зовнішнього сфінктера, анестезія не потрібна ні жінкам, ні чоловікам. При цьому використовується найтонша голка для електроміографії з входом для ін'єкції, прокол якої безболісно.
- Пацієнт поміщається в положення для цистоскопії, вводиться цистоскоп, по спеціальному каналу проводиться голка. Ми користуємося металевої незламної голкою з мітками глибини введення. Розведення препарату стандартне, яке зазначено в технології. У МП вводиться від 100 до 300 ОД препарату, по 1 мл розчину в кожну точку. У зону сфінктера виконується 4 ін'єкції на 3, 6, 9 і 12 годинах умовного циферблату. Колеги з Китаю поділилися досвідом запровадження Лантокса в 8 точок сфінктера на різному видаленні від шийки, що є ефективним у випадках його вираженого спазму.
- Чи є у терапії ботулінічний токсин негативні сторони? Чи виникають ускладнення? Як вони усуваються?
- Може спостерігатися невелика гематурія в перші 2 години після введення ботулотоксину. Негативні сторони поки ми не бачили. Однак пацієнта необхідно госпіталізувати, хоча б в стаціонар 1-го дня. Ми не вважаємо ботулінотерапію повністю амбулаторної процедурою.
- Катетер встановлюється всім пацієнтам?
- Ні, не всім. Катетер встановлюється на перші 4 дні, т. Е. На той період часу, протягом якого почнеться дія ботулотоксину, пацієнтам, у яких практично було відсутнє самостійне сечовипускання або пацієнтам, які перебували на интермиттирующей самокатетерізація.
- Чи є досвід застосування ботулінічного токсину при ДГПЗ і інших захворюваннях простати?
- При ДГПЗ є позитивна симптоматика після ін'єкцій ботулотоксину: поліпшується сечовипускання, збільшується його швидкість. Метод лікування порушень сечовипускання при ДГПЗ вимагає більш глибокого розгляду і в плані морфологічних змін, і в плані клінічного значення.
- Чи необхідно проходити спеціальне навчання, курси для того, щоб почати застосування Лантокса в клінічній практиці?
- Отримати сертифікат для застосування ботулінічного токсину в урології може будь-який сертифікований уролог. Курси проводяться 1 раз на місяць на базі відділу уродинаміки і функціональних розладів органів таза «НДІ урології Росмедтехнологій» - це одноденні семінари або школи по ботулінотерапіі. Нами вже навчено кілька груп урологів з різних міст Росії.
- Чи отримувати спеціальну ліцензію медичного закладу, в стінах якого планується застосування ботулінотерапіі?
- Будь-яке лікувальний заклад, яке сертифіковане по урології і має свій урологічний стаціонар, може проводити ботулінотерапію.
- квотується чи ботулінотерапія?
- Які перспективи застосування ботулінотерапіі в урології?
- Крім застосування ботулінотерапіі при гіперактивності МП, хронічній затримці сечовипускання на тлі функціональної обструкції, з'явилися перші багатообіцяючі результати використання даного виду терапії при таких широко поширених станах, як СХТБ і ІЦ.
Розмовляла Вікторія Шадеркіна, лікар-уролог
