Діабетична стопа - патологічні перетворення в стопі, що сформувалися при довгостроково протікає цукровому діабеті, що супроводжуються реорганізацією в периферичної нервової системи, шкірних покривах і підшкірних тканинах з поширенням на кісткові і суглобові структури, і виникненням, як наслідок, виразок з розвитком гнійно-некротичних процесів.
Етіологія і патогенез
Патогенез синдрому діабетичної стопи обумовлений безліччю різноманітних причин і представлений комбінацією нейропатических і перфузійних порушень з вираженою схильністю до розвитку інфекційного ураження.
Залежно від переважання патологічного процесу, що став наслідком діабетичної стопи, виділяють наступні патогенетичні форми.
Нейропатическая форма розвивається в 70% випадках. Характеризується розвитком патологічного процесу в дистальних відділах найбільш довгих нервових стовбурів. Відсутність трофічної нервової імпульсації тривалий час призводить до зниження трофіки шкіри, кістково-суглобових структур, масивів м'язових тканин і сухожильно-зв'язкового апарату.
Ослаблення сухожильно-зв'язкового апарату призводить до неправильного розподілу навантаження в стопі, її деформації і наростання тиску на локальні ділянки.
На ділянках стопи, схильних до надмірного навантаження, виникають потовщення шкіри з гіперкератозом (проекція головок плеснових кісток). Тривале навантаження на обмежені ділянки супроводжується запальним аутолизом глибших структур з можливістю утворення виразкового дефекту.
Поєднання атрофічних процесів в шкірі, зниження потовиділення призводять до розтріскування, що є додатковими воротами для патогенної мікрофлори.
Зниження больової чутливості стає причиною того, що хворий не помічає утворилися мікротравм, впровадження дрібних сторонніх тіл.
Ситуацію посилює порушення глибокої чутливості, що супроводжується зміною ходи, неправильною постановкою стопи.
Мікротравми легко інфікуються патогенною мікрофлорою, в більш важких випадках приєднується анаеробна мікрофлора.
Нейропатическая остеоартропатия є результатом виражених дистрофічних змін в кістково-суглобовому апараті стопи (остеопороз, остеоліз, гиперостоз).
Ішемічна форма синдрому діабетичної стопи формується в разі розвитку атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок, вона супроводжується значним зменшенням кровотоку в магістральних артеріях ніг.
Епідеміологія
Синдром діабетичної стопи різного ступеня вираженості у хворих з цукровим діабетом розвивається в 30-80%.
клінічна картина
Нейропатическая форма діабетичної стопи супроводжується нейропатической виразкою або остеоартропатіей (сформированием суглоба Шарко).
Нейропатичні виразки виникають в місцях, що піддаються постійному і тривалому тиску (підошва стоп, проміжки між плесновими кістками).
Деструктивні зміни кістково-зв'язкового апарату прогресує протягом тривалого часу - до декількох місяців - з формуванням кісткової деформації (суглоб Шарко).
Зміни при діабетичної остеоартропатіі в стопі образно порівнюють з «мішком з кістками».
Ішемічна форма синдрому діабетичної стопи характеризується холодними, блідо-ціанотичний шкірних покривів стопи. Іноді у відповідь на зменшення кровопостачання через розширення поверхневих капілярів шкіра може набувати рожево-червоний відтінок.
Виразкові дефекти виникають за типом акральна некрозів - на кінчиках пальців, крайовий поверхні п'ят.
Пульсація на артеріях стопи, підколінних і стегнових артеріях ослаблена або не пальпується.
Тяжкість ішемічного ураження кінцівки визначається трьома провідними причинами: виразністю звуження кровоносних судин, ступенем формування обвідних шляхів кровопостачання, станом згортання крові.
діагностика
Ноги хворих на цукровий діабет необхідно оглядати не рідше, ніж один раз на півроку.
Обов'язково проводять оцінку різних видів чутливості, сухожильних рефлексів, електроміографію.
Оцінку артеріального кровотоку визначають за допомогою доплерівського дослідження або ангіографії.
З метою виявлення змін кістково-суглобового апарату проводиться рентгенографія або магнітно-резонансна томографія стоп.
Диференціальна діагностика
Зміни, що формуються на стопах, необхідно диференціювати від інших станів, що супроводжуються зниженням кровотоку в стопах, патологією кістково-суглобового апарату.
При Нейропатіческой-інфікованій формі діабетичної стопи оптимізується цукрознижувальна терапія, при необхідності збільшується дозування інсуліну, а при цукровому діабеті другого типу - переклад на інсулінотерапію.
Повне розвантаження стоп може привести до загоєнню довго існували виразкових дефектів.
Проводиться обробка виразкових дефектів з видаленням ділянок гіперкератозу, застосуванням місцевих антисептичних засобів та антибіотиків широкого спектру дії.
Відповідний догляд за ногами, правильний вибір взуття та своєчасні лікувальні заходи дозволяють уникнути оперативного втручання.
При ішемічної формі без виразково-некротичних змін рекомендується ходьба протягом двох годин в день для поліпшення розвитку колатерального кровообігу, застосовується антикоагулянтна терапія, фібринолітики.
Припинення кровообігу в ногах або значне зниження є показанням для реваскуляризаційних операцій.
Виникнення великих гнійно-некротичних змін може стати причиною ампутації ураженої сегмента кінцівки.
Показання до ампутації нижніх кінцівок при цукровому діабеті виникають в 20-40 разів частіше, ніж у хворих з нормальним рівнем глюкози в крові.