При сильній абдомінальної болю діагностика і лікування повинні відбуватися одночасно. Причина болю встановлюється на підставі даних первинного опитування, фізикального обстеження і обмеженої кількості лабораторних проб; з них найбільш важливі первинний опитування і фізикальне дослідження.
Первинний опитування повинен бути детальним і часто його буває досить для діагнозу. У будь-якому випадку важливо отримати відповідь на наступні питання.
Є біль гострої або хронічної? Скарги на хронічний біль можуть бути цілком пов'язані з функціональними порушеннями або вимагають тривалого, ретельного діагностичного дослідження. Однак помірний хронічний дискомфорт з певною локалізацією може вказувати на ураження того чи іншого внутрішнього органу з розвинувся серйозним ускладненням (наприклад, перфоративная виразка дванадцятипалої кишки, перфоративного дивертикуліт). Повторні напади сильних спастичних болів у животі можуть свідчити про жовчних або ниркових каменях або про рецидивуючої помірною непрохідності кишечника, пов'язаної з доброякісною пухлиною (наприклад, карциноидом).
Чи почалася біль раптово? Що робив хворий в момент початку болю? Раптова біль, сильна аж до втрати свідомості, дозволяє припустити перфоративного виразку, гострий панкреатит або розрив аневризми. Подібні симптоми у жінок дітородного віку можуть бути пов'язані з позаматкової вагітністю. Симптоми кишкової непрохідності починаються зазвичай менш гостро, поява сильної постійного болю слідом за спастическими болями може означати початок обмеження.
Як довго тривала біль? Якщо біль припинилася до фізикального дослідження, імовірна печінкова або ниркова колька. Перфоративная виразка також викликає спочатку сильний біль, яка потім стихає, але знову наростає в міру розвитку перитоніту.
Наскільки сильна біль? Це дуже важливий показник значущості скарги; сильний біль може вказувати на важке захворювання (наприклад, перфорацію внутрішнього органу в черевну порожнину або розрив аневризми аорти) або на те, що хвороба серйозніше, ніж це здається з даних фізикального обстеження (наприклад, тромбоз або емболія артерій або вен брижі).
Де болить? Локалізація болю - важливий покажчик на уражений орган. Біль в епігастрії буває пов'язана зі шлунком, дванадцятипалої кишкою, кишечником, жовчним міхуром або підшлунковою залозою; при апендициті це зазвичай первинна локалізація болю, яка потім переміщається в правий нижній квадрант. Ниркова біль відчувається над відповідною ниркою. При перекруте сім'яного канатика біль локалізується в відповідному яєчку.
Куди іррадіює біль? Біль часто іррадіює по ходу нервів відповідних спинномозкових сегментів ( "відображена біль"). При патології жовчного міхура біль часто відчувається під правою лопаткою. Роздратування лівій частині діафрагми кров'ю або гноєм (в зв'язку з розривом селезінки або панкреатитом) може відчуватися в області лівого плеча. Ниркова біль іррадіює в область лобка або піхви. У людей похилого віку сильний біль, що починається в середині спини і швидко розповсюджується до живота, характерна для розриву аневризми аорти.
Як хворий характеризує біль? Сильна, "кинджальний" біль, особливо якщо вона супроводжується шоком, вказує на критичний стан. Пекучі болі часто пов'язані з пептичнимивиразками, але бувають і функціональними. Гострі хвилі різкої стискаючого болю, "захоплює дух", можуть свідчити про ниркову або печінкової кольці. Розриває біль характерна для аневризми. Біль при апендициті хворі описують нерідко як тупу тривалу. Пієлонефрит викликає ниючий біль в області нирки. Біль типу коліки, яка стає стійкою, може вказувати на апендицит, странгуляционную непрохідність кишечника або гостру судинну патологію.
Що приносить полегшення? Якщо у хворого і раніше бували напади схожих болів, то могли бути знайдені способи їх полегшення; наприклад, якщо біль послаблюється антацидними засобами, можна припускати виразкову хворобу. Якщо під час гострого нападу стан полегшується ходінням, більш імовірна печінкова колька; при перитоніті хворий прагне лежати якомога спокійніше.
Чи є поряд з болем інші симптоми? Важливі симптоми, які з'явилися безпосередньо перед початком болю або в поєднанні з нею. Одним з найбільш істотних симптомів є блювота. Коли вона передує болю і особливо якщо слідом за нею швидко розвивається діарея, можливий гастроентерит.
Можливі три механізму блювоти:
- сильне локальне подразнення очеревини або брижі;
- непрохідність трубчастих структур з м'язовими стінками (наприклад, жовчної протоки, кишки або сечоводу);
- роздратування центрів ЦНС, що відповідають за блювотний рефлекс, всмоктатися токсином або лікарською речовиною.
Раптове сильне роздратування чревного сплетення також веде до блювоти (наприклад, при перфоративного виразці або панкреатиті).
Сильна блювота, попередня сильного болю в епігастрії, в лівій частині грудної клітини або в плечі вказує на перфорацію внутрішньочеревної частини стравоходу. При апендициті блювота зазвичай має місце тільки 1 або 2 рази на годину після початку болю. При гострої кишкової непрохідності блювота з'являється тим пізніше, ніж нижче локалізація поразки.
Шок, блідість, потовиділення або запаморочення можуть супроводжувати абдомінальний біль і являють собою комплекс симптомів, що свідчать про тяжкість патологічного процесу.
Анамнез попередніх симптомів допомагає встановити джерело болю, що є в даний момент. Особливо важливі в цьому відношенні відомості про виразкову хворобу, жовчнокам'яної кольки або дивертикулярной хвороби. Допомагають в діагностиці також дані про стравоходу рефлюксі, проносах, запорах, жовтяниці, мелене, гематурії, кривавої блювоти, схудненні, наявності слизу або крові в калі.
Лікарський анамнез повинен надати дані щодо ліків, які приймаються хворим як з лікувальною метою, так і в якості наркотиків. Деякі лікарські препарати (наприклад, таблетки, що містять калій) сильно дратують кишечник і можуть привести до перфорації і перитоніту. Преднизон і імунодепресанти збільшують ймовірність перфорації будь-якої частини шлунково-кишкового тракту з відносно слабко вираженими болем або лейкоцитозом. Антикоагулянти підвищують ризик кровотеч.
Сімейний анамнез також допомагає діагностиці. У сім'ї може бути схильність до певних захворювань (наприклад, до жовчнокам'яної хвороби). Якщо такі симптоми, як біль, блювота і пронос, спостерігалися і в інших членів сім'ї хворого, можна припускати гастроентерит.
Абдомінальний біль у новонароджених, грудних і інших дітей має безліч причин, які не зустрічаються у дорослих. Серед них меконіевой перитоніт, кишкова непрохідність в зв'язку з атрезією, стенозом, наявністю мембран, заворотом кишок із загальною брижі, атрезія заднього проходу, ентероколіт тощо.
Абдомінальний біль у жінок значно варіює по інтенсивності. Біль при дисменореї може бути як незначною, так і позбавляє працездатності. Хвороблива овуляція ( "синдром тринадцятого дня") є частою, але не серйозною причиною, якщо тільки їй не супроводжує кровотеча настільки значне, що потрібно лапаротомія. Кісти яєчників можуть бути невеликими і зникати протягом 3 міс, але бувають і великі, містять зуби або інші щільні елементи; можливі також перекрут кісти і гангрена. Часто причиною болю є ендометріоз; його можна лікувати гормонами, але в деяких випадках потрібна операція. Позаматкова вагітність без термінової лапаротомії загрожує життю хворої. Внутрішньоматкові протизаплідні пристосування можуть потрапляти в черевну порожнину, викликаючи перитоніт і кишкову непрохідність.
У молодих жінок найбільше занепокоєння викликають запальні захворювання тазових органів. Лікувати їх переважно антибіотиками. Тубооваріальний абсцес вимагає хірургічного втручання. У деяких випадках симптоми обмежуються правим нижнім квадрантом, так що даний стан важко відрізнити від апендициту. У сумнівних випадках потрібні діагностична лапаротомія і апендектомія.
Не слід нехтувати загальним физикальном дослідженням. У важких випадках необхідно визначити артеріальний тиск, пульс, стан свідомості і ступінь шоку. У центрі уваги, звичайно, повинен бути живіт. Особливу увагу приділяють перистальтике. Активна перистальтика з нормальною аускультативной картиною свідчить на користь нехірургічній хвороби (наприклад, гастроентерит). Дзвінка перистальтика або "вибухові" епізоди бурчання кишечника говорять про кишкової непрохідності. Сильний біль при абсолютно "мовчати" животі є показанням для негайної діагностичної операції.
Важливо визначити, чи є болючість при пальпації, чи зберігається вона при раптовому вилучання руки лікаря, який ступінь напруги черевної стінки і чи є пальповані маси. Особливу увагу слід звернути на післяопераційні рубці, в зв'язку з якими можливі спайки і кишкова непрохідність, а також на отвори, службовці воротами для зовнішніх гриж.
У жінок потрібно провести обстеження прямої кишки і області малого тазу. Діагностично важливими симптомами є також жовтяниця і ознаки кровотечі в підшкірних тканинах (наприклад, ретроперитонеальний кровотеча при геморагічному панкреатиті, обмежений ціаноз шкіри в області реберно-хребетних кутів [симптом Грея Тернера] або навколо пупка [симптом Каллена]).