діагностика остеопорозу
В даний час для діагностики остеопорозу використовуються переважно неінвазивні методи, які легковиполніми, безпечні і можуть повторюватися неодноразово у одного і того ж хворого. До таких методів належать рентгенографія, кісткова денситометрія і дослідження біохімічних маркерів кісткового метаболізму. Кожен з цих методів займає свою нішу в діагностиці захворювання.
З метою ранньої діагностики остеопорозу застосовуються різні технології, об'єднані під загальною назвою «кісткова денситометрія», з її допомогою можна визначити мінімальну щільність кісткової тканини (МПК), що є головним критерієм міцності кістки.
В даний час рентгенодіагностика не є основним методом для виявлення остеопорозу, але на увазі недоступності рентгенівської денситометрії, кількісної комп'ютерної томографії та ін. Необхідних досліджень, рентгенодіагностика може виявитися єдино можливою. Важливо реально оцінювати і використовувати можливості цього дуже корисного методу. Нерідко в практичній роботі доводиться стикатися з ототожненням підвищеної рентгенопрозорий з діагнозом остеопороз. Це не завжди вірно. Наводимо деякі аспекти цієї проблеми.
При рентгенографії ми очікуємо виявити характерні ознаки остеопорозу. але в багатьох випадках тільки по звичайній рентгенограмі майже неможливо розрізнити остеопороз, остеомаляція, гіперпаратиреоз, плазмоцитів і т.д. хіба що можна виявити такі типові прояви як лоозеровскіе зони перебудови при остеомаляції, утворення кіст при гиперпаратиреозе або штамповані дефекти в зведенні черепа при плазмоцитомі.
Загалом можна зробити висновок про нормальну або підвищеної прозорості по 5 знімків осьового скелета (грудного, поперекового відділів хребта в двох проекціях, оглядовий знімок кісток таза з обома вертелами стегон, знімки черепа в бічній проекції, кисті рук в прямій проекції). Але достовірно поставити діагноз остеопорозу за допомогою рентгенографічного дослідження однієї будь-якої локалізації можна лише при втраті близько 20-40% кісткової маси (це далеко не рання діагностика). Причиною діагностичних труднощів є варіабельність лікарської оцінки рентгенограм, товщини м'яких тканин і укладання. особливостей прояву, якості та чутливості плівки, експозиції і безліч інших чинників.
Проте, R-графія є простим і недорогим методом дослідження надають важливу діагностичну інформацію необхідну для вибору правильної лікарської тактики.
При описі знімка слід уникати радіологічного діагнозу «остеопороз» і використовувати такі описові характеристики, як «зменшена щільність тіні», «підвищена рентгенопрозрачность», «атрофія кісткового малюнка».
- Зниження щільності рентгенологічної тіні
- Витончення кортикального шару, подчеркнутость замикальних пластинок.
- Картина «гіпертрофічною атрофії» (зникнення трабекулярного малюнка, зменшення або зникнення поперечної і посилення вертикальної смугастість тіл хребців)
- Рамкова структура хребця (хребець здається порожнистим, а кортикальні структури, замикальні пластинки і передній контур стають більш помітними)
- Характерні деформації хребця (передня клиноподібна, задня клиноподібна, по типу риб'ячих)
- Часто слабо виражені дегенеративні зміни у вигляді спондилеза.
- Нерідко визначаються ознаки кальцифікації аорти
- Найчастіше компресії локалізуються в Th12, за ним Th11 і L1
Чи не характерно для ОП:
- Деформаціїхребців вище Th4 (підозріла на метастаз або спондиліт)
- Рівномірно компрессированний хребець (плоский)
Ступінь вираженості остеопорозу:
Ступінь 0 - ніяких змін, норма.
Ступінь 1 - підозра на зменшення кісткової щільності, редукування трабекул.
Ступінь 2 - легкий остеопороз: виразне витончення трабекул, подчеркнутость замикальних пластинок, зменшення кісткової щільності.
Ступінь 3 - помірний остеопороз: подальша збиток кісткової щільності, продавлені опорних майданчиків тіл хребців (двояковогнутого), клиноподібна форма одного хребця.
Ступінь 4 - важкий остеопороз: важка демінералізація, множественниие «риб'ячі» або клиновидні хребці.
Використання різних індексів може бути корисно для динамічного спостереження у конкретного пацієнта і обмежена в популяційних дослідженнях через доступність простоти виконання. Однак точність і відтворюваність результатів значно поступається таким при фотонної і рентгенівської абсорбциометрии.
1 Кортикальний індекс (по Barnett, Nordin, 1960). Вимірюється товщина кортикального шару стегнової кістки приблизно на 10 см нижче малого крутила і 2 п'ясткової кістки в її середині, а для центрального індексу висоту тіла L2 або L3 в вентральному відділі і в середині на бічній рентгенограмі поперекового відділу хребта. У здорових людей індекс п'ясткової кістки перевищує 43%, стегнової 54% і хребта 80%. Подібний кортикальний індекс можна, само собою зрозуміло, виміряти також в інших кістках;
2 Індекс ключиці (Helela, 1969)
3 Індекс ребра IV або V (Fischer, Hausser, 1969)
5 Індекс Dambaher (Dambaher, 1982). Кількісна класифікація деформацій тіл хребців, яка, безсумнівно, корисна при динамічних і популяційних дослідженнях.
6 Індекс Saville (Saville, 1967). Кількісна класифікація деформацій тіл хребців, яка, безсумнівно, корисна при динамічних і популяційних дослідженнях.
Є надзвичайно важливим методом підтвердження діагнозу метаболічних остеопатий. Принцип методу грунтується на розпізнаванні різних форм кісткової резорбції в п'ясткових кістках. Рентгенограму кистей досліджуваного знімають в прямій проекції на дрібнозернистої (технічної) плівці, при цьому застосовують рентгенових промені кілька підвищеної жорсткості (10 мГр). Після прояви знімка розглядають за допомогою лупи (6-8 кратне збільшення) П'ястів. Таким чином можна без праці розмежувати ендостальна, інтракортикальна і періостальних резорбцію і отримати тим самим вказівку на генез наявної остеопатії.
Збільшена ендостальна резорбція виявляється при фізіологічній вікової атрофії, при локальних процесах декальцінаціі (ревматоїдний артрит, пухлини кісток) або є вираженням остеопорозу від бездіяльності. Якщо є надмірна ендостальна резорбція, то з великою ймовірністю можна думати, що перед нами виражений інфолютівний остеопороз або навіть гіпертиреоз.
Інтракортикальна резорбція часто проявляється у формі туннелизация в субендостальной зоні при захворюваннях протікають зі значною кісткової перебудовою, таких як гіпертиреоз, гіперпаратиреоз, акромегалія.
При гіпертиреозі і при гіпертиреозі справа доходить до суперіостальної кісткової резорбції.
Резорбціонний зміни в периостальною області при обох цих хворобах досить добре відрізняються один від одного, так як субперіостальні резорбціонний порожнини при гиперпаратиреозе здаються коротше і ширше, ніж при гіпертиреозі, при якому вони витягнуті, туннелевідни.
При нирковій остеопатії часто відбувається чітка тунеллізація в області кортикального шару п'ясткових кісток.
Спостереження за змінами п'ясткових кісток (а почасти й фалангових кісток пальців рук) можна використовувати при цьому в якості контролю за захворюванням на протязі тривалого часу, так як вони при поліпшенні обміну речовин часто зазнають зворотного розвитку. Ніякі інші (порівняно прості) методи не здатні краще документувати подібний терапевтичний ефект, ніж мікрорадіоскопія.
Рентгенологічні ознаки остеопорозу виявляються тоді, коли вже 20-30% маси кістки втрачено, а тому в останні два десятиліття розроблені високоефективні прилади для кістково-денситометрических досліджень, що дозволяють кількісно оцінити кісткові втрати і диагносцировать їх на ранніх стадіях остеопорозу з точністю до 2-5% в різних ділянках скелета. Розрізняють ізотопні методи (моно- і двухфотонная абсорбціометрія і кількісна комп'ютерна томографія) і ультразвукові.
Ізотопні і рентгенівські методи кісткової денситометрії засновані на трансмісії ізотопів або рентгенівських променів з зовнішнього джерела через кістку до детектора. Вузький пучок ізотопів або рентгенівських променів направляється на вимірюваний ділянку кістки та інтенсивність пропущеного через кістку пучка реєструється детекторной системою.
Терміном остеопения позначається доклінічна стадія остеопорозу. Величина SD по Т-критерієм від -1 до -2.5 трактується як остеопенія або асімптоматіческмй остеопороз і вимагає профілактичного лікування та моніторингу. При відхиленні SD більш -2,5 діагностується так званий "встановлений остеопороз" або остеопороз середньої тяжкості. При зниженні мінеральної щільності кістки нижче, ніж на 2.5 SD і наявності остеопоротичних перелому можна говорити про важку форму остеопорозу.
Обидва ці стани вимагають активного лікування і моніторингу. При наявності іншого метаболічного захворювання скелета, наприклад остеомаляції, Т-критерій відображає тільки вираженість демінералізації кісткової тканини в рамках цієї патології.
Монофотонние і моноенергетичні кісткові денситометри дозволяють вимірювати кісткову щільність в периферичних відділах скелета (в стандартних умовах це середня і дистальна третина променевої кістки). Ці прилади досить портативні, точні у вимірах і зручні для скринінгове обстежень і контролю за лікуванням, однак вони не можуть виміряти щільність кістки в поперекових хребцях і проксимальних відділах стегнової кістки, запобігання переломів в яких є головним завданням при лікуванні остеопорозу.
Кількісна комп'ютерна томографія дає просторове зображення кортикальной і губчастої кістки і вимірює їх кількісно. Даючи об'ємні вимірювання, а не площинні показники, вона являє справжню кісткову щільність. Точність методу 5-8%, променеве навантаження на одне дослідження більше, ніж в вище описаних методах: 100-1000 миллирентген.
Ультразвукова кісткова денситометрія заснована на вимірі швидкості поширення ультразвукової хвилі по поверхні кістки (на цьому принципі працюють денситометри, що вимірюють щільність кістки в надколіннику або середній частині бопьшеберцовой кістки), а також вимірі широкосмугового розсіювання ультразвукової хвилі в досліджуваній кістки (цей параметр, також як і перший вимірюють в п'яткової кістки). Зазначені параметри можуть відображати еластичність, щільність і жорсткість кістки. Ці прилади поряд з вимірюванням зазначених показників мають банк нормативних даних і обчислюють 2 і Т-критерії в процентах і величинах стандартного відхилення (stiffness).
Таблиця 2 - Порівняльна характеристика кісткових денситометров
Вид кісткового денситометра
За допомогою біохімічного дослідження маркерів кісткового метаболізму можна судити про ймовірність втрати кісткової маси, розвитку переломів кісток, а також про ефективність проводиться терапії, про адекватність дози препарату і про його переносимості. Особливо корисні кісткові маркери для оцінки ефективності терапії в порівняно короткі проміжки часу, коли денситометрическое дослідження ще не інформативно (вважають, що повторні денситометричної дослідження треба виконувати не частіше ніж один раз на рік). Вважають, що поєднання денситометрии і дослідження біохімічних маркерів кісткового метаболізму дозволить отримати більш повну інформацію про ризик розвитку постменопаузального остеопорозу.
Добове споживання кальцію в середньому має становити 1000-1500 мг. Однак в різні періоди життя рекомендуються різні кількості кальцію (Таблиця 3).
Таблиця 3 - Добова потреба в кальції (в мг) в різні періоди життя
Вік і контингент