Вікова макулодистрофія (ВМД) є однією з найбільш серйозних проблем сучасної офтальмології. Захворювання часто має несприятливий прогноз, хоча при адекватної та своєчасної терапії зорові функції можуть зберігатися протягом тривалого часу.
Про сучасні методи діагностики та лікування ВМД нам розповів один з провідних фахівців України, що займаються цією проблемою, керівник Науково-практичного центру лазерних методів лікування ока Київської міської клінічної лікарні «Центр мікрохірургії ока» (ЦМХО), кандидат медичних наук Святослав Анатолійович Сук.
- Як розвивається ВМД? Які фактори ризику відомі в даний час?
- Патогенез ВМД остаточно не вивчений. Встановлено, що захворювання генетично детерміноване. Однак відомі також багато екзо і ендогенні фактори, що сприяють розвитку захворювання. До них відносяться різні порушення обміну речовин, ожиріння, атеросклероз судин головного мозку, артеріальна гіпертензія, аутоімунні захворювання, куріння, незбалансоване харчування і ін. На тлі аномалій рефракції, діабетичної ретинопатії, глаукоми, катаракти, запальних та інших захворювань очей ВМД розвивається, як правило , в більш ранньому віці і прогресує швидше.
Пусковим механізмом розвитку ВМД є порушення гемодинаміки в судинній оболонці ока, що призводить до порушення трофіки і дегенеративних змін пігментного епітелію сітківки (ПЕС) і мембрани Бруха. Відомо, що ПЕС виконує ряд важливих функцій. Він становить основу гематоретінального бар'єру і захищає око від проникнення токсичних речовин з крові, а також здійснює метаболічну, фагоцитарну і лізісную функції. Якщо пігментний епітелій не в змозі повноцінно виконувати ці функції, в ньому і мембрані Бруха скупчуються конгломерати продуктів метаболізму, які отримали в офтальмології назву «друзи». Крім того, пігментний епітелій в умовах порушеної трофіки вивільняє фактори росту ендотелію судин, що стимулюють ангіогенез. На більш пізніх стадіях ВМД відбувається вростання новоутворених патологічних судин з хоріоідеї через пошкодження в мембрані Бруха під сітківку. Ці змінені судини служать джерелом персистуючого набряку і крововиливів в макулярній області. Процес завершується розростанням рубцевої тканини під сітківкою і загибеллю нейроепітелія (сенсорної частини сітківки), внаслідок чого виникає сліпота.
Основним критерієм дебюту ВМД вважається поява м'яких зливних друз в центральній області сітківки (макули). Це патогномонічний ознака ВМД, за яким діагноз може бути встановлений навіть в тому випадку, якщо у пацієнта будь-які порушення з боку зору відсутні.
- Яку класифікацію ВМД використовують офтальмологи на сучасному етапі?
- Перебіг захворювання має чітку стадійність, без праці відстежуємо офтальмологом при огляді очного дна. Відповідно до сучасної класифікації виділяють дві стадії ВМД - вікову макулопатія (ВМП) і власне ВМД. Останню поділяють на суху і ексудативну форми.
ВМП представляє початкову стадію захворювання, основним критерієм якої є вологі зливні друзи в макулярної області сітківки, що спостерігаються на тлі гіпер- або гіпопігментація ПЕС. На цьому етапі скарги можуть бути відсутніми, гострота зору, як правило, залишається високою. Спостережні пацієнти відзначають деяке погіршення центрального зору. При прогресуванні процесу ВМП переходить в одну з форм ВМД - суху або ексудативну.
Суха форма ВМД характеризується появою на фоні зливаються друз вогнищ деструкції ПЕМ округлої або овальної форми, які повільно збільшуються по площі. Набряково-геморагічні прояви відсутні. У межах вогнища нейроепітелія сітківки, втративши трофічної і функціональної підтримки ПЕС, піддається атрофії. Зниження гостроти зору відбувається повільно і необоротно аж до сотих діоптрії (при нормі 1,0). Втрачається здатність до читання, але зберігається периферичний зір - орієнтація в просторі.
ВМП і суха форма ВМД є найбільш поширеними і діагностуються практично в 90% клінічних випадків. У деяких випадках на стадії ВМП за допомогою своєчасної та адекватної терапії вдається досягти регресу захворювання.
Ексудативна форма ВМД характеризується наявністю новоутворених судин, що ростуть з хоріоідеї під сітківку, що піддаються дистрофічних процесів. По суті, зростання новоутворених судин є спробою компенсації дистрофічного процесу з боку організму пацієнта. Розростаючись, новоутворені судини формують сплетення, так звані хоріоідальние неоваскулярную мембрани.
Іншими критеріями вологої форми ВМД є рецидивні субретінальной крововиливи, набряклі зміни очного дна. При природному перебігу захворювання неоваскулярную мембрани заміщуються сполучною тканиною, формуються суб-або інтраретінальние рубці різної протяжності. Ця форма на відміну від сухої ВМД протікає швидко, зі стрибкоподібними епізодами зниження зору, формуванням центрального темної плями в поле зору пацієнта, відповідного зоні рубцевих змін сітківки. Втрачається предметне зір, здатність до читання, що часто носить незворотній характер.
- Які інструментальні методи діагностики дозволяють виявити ВМД?
- Основним методом діагностики ВМД є офтальмоскопія. Такі сучасні методи дослідження, як флюоресцентная ангіографія і оптична когерентна томографія, допомагають уточнити ступінь ураження сітківки.
- У чому полягає сучасна схема лікування ВМД?
- Основною метою терапії ВМД є стабілізація патологічного процесу. У лікуванні пацієнтів з цією патологією ми дотримуємося концепції селективних втручань при різних захворюваннях очного дна, запропонованої директором Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, професором Наталією Володимирівною Пасєчнікова, наприклад, застосовуємо селективну коагуляцію друз при ВМП.
На початковому етапі захворювання - ВМП - пацієнту необхідно перш за все відмовитися від куріння і уникати впливу інших екзогенних факторів. Встановлено, що куріння провокує розвиток і ускладнює перебіг ВМД за рахунок негативного впливу оксидантного стресу на пігментний епітелій. Так, ризик виникнення ВМД в осіб, які викурюють більше 15-20 сигарет в день, збільшується в 2,4 рази, у пасивних курців - в 2 рази.
Всім пацієнтам з ВМД показана так звана «зелена дієта». У раціоні харчування повинні обов'язково бути присутнім листові овочі (шпинат, салат і ін.), Що містять каротиноїди, а також достатня кількість тваринного білка і рослинних жирів. Оскільки досягти оптимального вмісту каротиноїдів в раціоні більшості пацієнтів практично неможливо, а в організмі людини вони не синтезуються, з метою профілактики ВМД в осіб старше 50 років, а також у складі комплексної терапії на всіх стадіях цього захворювання доцільно застосовувати лютеінсодержащіе вітамінно-мінеральні комплекси, в зокрема Окювайт ® Лютеїн. Механізм захисної дії каротиноїдів грунтується на їх здатності поглинати світло (особливо короткохвильового спектра) і антиоксидантної активності, завдяки чому сповільнюються пошкоджують фотоокислювальне процеси в центральній області сітківки. Позитивний вплив комплексу Окювайт ® Лютеїн на стан ПЕС, в тому числі при ВМД, доведено в численних клінічних дослідженнях (Waterford, AREDS, LUNA і ін.).
Якщо офтальмолог первинної ланки охорони здоров'я діагностував ВМД, він повинен направити пацієнта в спеціалізований офтальмологічний центр, де буде виконана спеціальна діагностика з визначенням ступеня ураження, визначено прогноз захворювання і проведено відповідне лікування.
Терапія ВМД повинна бути спрямована на основні ланки патогенезу цього захворювання: запалення, неоваскуляризації і тромбоз новоутворених судин з подальшим розвитком склеротичних змін в них (склероз субретинальной неоваскулярной мембрани). Протизапальний ефект роблять кортикостероїди (бетаметазон, триамцинолон ацетонід та т. Д.), Які застосовують у вигляді інстиляцій, перібульбарних (зокрема, задніх субтеноновой) ін'єкцій, внутрівітреального введення. Уповільнити процес неоваскуляризації дозволяють інгібітори судинного фактора росту. Щоб викликати регрес субретинальной неоваскулярной мембрани при ексудативно формі ВМД використовуються різні лазерні методи лікування - фокальна коагуляція субретинальної неоваскулярної мембран, транспупіллярная термотерапія, фотодинамічна терапія.
Підготувала Наталія Міщенко