Стан, при якому пацієнт виділяє кал занадто рідкої консистенції (рідкий або напіврідкий) зі збільшеною частотою стільця (> 3 разів / добу) і / або в збільшеній кількості (> 200 г / сут).
Причини проносу у людини
1) порушення всмоктування в тонкому або в товстому кишечнику, викликані:
- а) зменшенням поверхні всмоктування або пошкодженням транспортного механізму в епітелії;
- б) наявністю в просвіті кишечника не всмоктується осмотічноактівніх речовин (осмотична діарея) - викликає перехід рідини в просвіт шлунково - кишкового тракту, згідно осмотическим градієнтом;
- в) прискореним пасажем (прискореної моторикою);
2) збільшення виділення електролітів і води в тонкому або в товстому кишечнику (секреторна діарея), викликане активацією транспортних механізмів в епітелії або волокон кишкової нервової системи:
- а) ендотоксинами;
- б) медіаторами запалення (аденозин, гістамін, серотонін, перекис водню, фактор активації тромбоцитів [ФАТ], лейкотрієни, простагландини, цитокіни) - запальна діарея, як правило, супроводжується також порушенням всмоктування внаслідок пошкодження епітелію і зменшення поверхні всмоктування;
- в) ентерогормонами.
2. Класифікація і причини
1) гостра діарея (≤ 14 днів):
- а) інфекції шлунково - кишкового тракту або вживання бактеріальних токсинів (> 90% випадків гострої діареї);
- б) побічні ефекти ліків (часта причина неінфекційної діареї) - антибіотики широкого спектру дії, антиаритмічні препарати (β - блокатори, дилтіазем), гіпотензивні засоби (наприклад, інгібітори АПФ, діуретики), нестероїдні протизапальні засоби, теофілін, антидепресанти (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну) , цитостатики, Н2 - блокатори, антацидні препарати (гідроксид магнію), метформін, гормони щитовидної залози, зловживання проносними засобами (припинення їх застосування призводить до припинення діареї протягом 24-48 год);
- в) токсини - отруєння грибами (наприклад, α - аманитин, що міститься в блідій негідники), інсектициди (фосфорорганічні сполуки), етиловий спирт, оксид миш'яку;
- г) харчова алергія;
- д) ішемічний коліт, гострий дивертикуліт ободової кишки;
2) хронічна діарея (> 4 тижнів.) - Рідко викликається інфекцією шлунково - кишкового тракту (за винятком хворих з імунною недостатністю), причиною в> 90% випадків є неспецифічні запальні захворювання кишечника, рак ободової кишки або синдром роздратованого кишечника:
- а) секреторна діарея - ліки (часта причина проносні засоби з групи препаратів, що підвищують моторику [бисакодил, антраноіди, алое] та інші [як при гострій діареї]), токсини (хронічне зловживання алкоголем, оксид миш'яку), жовчні кислоти (при порушенні їх всмоктування в кишці, напр. синдром надлишкового бактеріального зростання в тонкому кишечнику, запалення або резекція дистальної частини клубової кишки), коротколанцюгові жирні кислоти (утворюються в товстій кишці як продукт ферментації невсмоктаніх дисахаридов [при непереносимості] і баластних речовин), гормонально активні пухлини (карціноід, ВІПома, гастринома, аденома товстого кишечника, медулярний рак щитовидної залози, мастоцітоз);
- б) осмотична діарея - ліки (проносні засоби з групи осмотичних речовин [сульфат магнію, поліетиленгліколь, макрогол, лактулоза], антацидні препарати [гідроксид магнію], орлістат, тривале застосування колхіцину, холестираміну, неоміцину, бигуанидов, метилдопи), деякі дієтичні продукти харчування і солодощі, які містять сорбіт, маніт або ксиліт, лактазная недостатність (непереносимість лактози) і недостатність інших дисахаридаз (первинна [вроджена напр. гиполактазия дорослих] або вторинна [напр. слідом твие інфекції і запальних процесів в кишечнику]), синдром короткої кишки, кишкові свищі;
- в) стеаторея - порушення травлення (екскреторна недостатність підшлункової залози [хронічний панкреатит, рак, муковісцидоз], синдром надлишкового бактеріального зростання в тонкому кишечнику, холестатичні захворювання печінки), порушення всмоктування (целіакія, лямбліоз, хвороба Віппла, кишкова ішемія, абеталіпопротеінемія, лімфангіолейоміоматоз кишечника і інші причини ентеропатії з втратою білка;
- г) запальна діарея - неспецифічні запальні захворювання кишечника (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт), мікроскопічний, ішемічний і радіаційний коліт (напр. після променевої терапії органів черевної порожнини), харчова алергія, первинні і вторинні імунодефіцити, пухлини кишечника (наприклад, рак товстого кишечника), ліки (цитостатики, циклоспорин, нестероїдні протизапальні засоби, статини, Н2 - блокатори, тиклопідин, ІПП, препарати золота), кишкові найпростіші (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora) і глистяні інвазії;
- д) прискорений пасаж (прискорена моторика - синдром подразненого кишечника, гіпертиреоз, прокинетическим препарати [метоклопрамід, цісапрід]);
3) діарея у хворих на злоякісні пухлини:
- а) при паліативної допомоги часто дуже інтенсивне лікування проносними засобами (часто у хворих з тривалим усунених запором);
- б) інфекції шлунково - кишкового тракту;
- в) цитостатики (найчастіше - фторурацил, іринотекан, мітоміцін), променева терапія черевної порожнини або таза;
- г) ентеральне харчування;
- д) недостатнє виділення панкреатичного соку (стеаторея) протягом пухлини головки підшлункової залози;
- е) порушення всмоктування жирних кислот і жирів (дисахаридазная недостатність) після резекції клубової кишки - діарея, викликана збільшенням надходження води і електролітів в просвіт товстого кишечника;
- е) недостатнє всмоктування води в тонкому кишечнику після тотальної або часткової резекції товстого кишечника (стома, створеної з клубової кишки).
діагностика діареї
В кожному випадку необхідно оцінити ступінь зневоднення. Якщо не виявлено характерних симптомів і не має анамнестичних даних, що вказують на неінфекційну причину (наприклад, ліки) → слід припустити, що гостра діарея викликана шлунково - кишковою інфекцією або харчовим отруєнням. Якщо симптоми зберігаються або посилюються, незважаючи на адекватне лікування, і діарея триває (> 10-14 днів) або епізоди діареї часто повторюються → розгляньте причини хронічної діареї та проведіть відповідну діагностику.
1. Секреторна діарея: стілець в дуже великій кількості (навіть до кількох літрів на добу), водянисті, що містять натрій в концентрації> 70 ммоль / л і характеризуються низькими показниками осмолярності (<50 мосм/л). Как правило, без боли в животе. Если больной останется натощак, это не уменьшит количества и объема стула (диарея будит больного ночью). Исключение составляют состояния после резекции кишечника и кишечные свищи (анатомический или функциональный синдром короткой кишки ), в ходе которых диарея усиливается при перорального или энтерального питания.
2. Осмотична діарея: стілець характеризуються високими показниками осмолярності (> 125 мосм / л) і концентрацією натрію <70 ммоль/л. Пенистый и профузный кал с pH <5,5, содержащий> 0,5% редукуючих речовин, є симптомом порушення травлення дисахаридов. Осмотична діарея зупиняється натщесерце і після припинення вживання осмотично активної речовини.
3. Стеаторея. жирні, блискучі, що мажуть стілець, важко змиваються водою з унітазу, з гнильним запахом.
4. Запальна діарея: може проявлятися наявністю крові в калі, великою кількістю лейкоцитів і / або позитивним результатом дослідження на наявність лактоферину в калі. Може супроводжуватися системними симптомами запальної реакції (лихоманка, підвищення концентрації білків гострої фази [напр. СРБ], підвищення ШОЕ) або периферичної еозинофілією (напр. При алергічної діареї) і гіпоальбумінемія.
5. Зневоднення: основне ускладнення гострої і хронічної діареї. Від його мірою залежить вибір методу і інтенсивності лікування розчинами (п / о або в / в, амбулаторно або стаціонарно, обсяг розчинів, який необхідно ввести). Точним є порівняння нинішньої маси тіла хворого з останнім (недавнім) зважуванням перед захворюванням - тяжкість зневоднення виражається у відсотках зниження маси тіла, що визначає об'єм рідини, яку необхідно ввести в фазі регидратации. Ступінь зневоднення також оцінюється на основі клінічних симптомів.
Ступеня зневоднення:
- 1) без ознак зневоднення (втрата <3% массы тела) — не имеет субъективных и объективных признаков обезвоживания;
- 2) легкий (втрата 3 - ≤ 5% маси тіла) - посилена спрага (не виникає у людей похилого віку з порушенням спраги), сухість слизової оболонки порожнини рота;
- 3) помірне, середнього ступеня (втрата> 5-9% маси тіла) - чітко посилена спрага, суха слизова оболонка ротової порожнини, синці під очима, олигоурия, ортостатичнагіпотензія, подовження (> 1,5-2 с) капілярного наповнення на нігті [часу капілярного повернення на нігтьової фаланги] (найбільш чутливий симптом: слід затиснути нігтьову пластинку з метою анемізації кровоносних судин, а потім звільнити натиск, рожевий колір повинен з'явитися протягом <1,5 с ), кожная складка медленно разглаживается (обследование кожи брюшной стенки);
- 4) важке (≥ 9% маси тіла) - ознаки зневоднення середнього ступеня і додатково ознаки гіповолемічного шоку.
6. Порушення електролітного обміну і метаболічний ацидоз: виконуються відповідні обстеження в разі хронічної діареї та коли спостерігається внутрішньовенна регідратація.
симптоматичне лікування
1. Показання до госпіталізації (необхідність в / гідратації):
- 1) важка ступінь зневоднення (втрата> 9% маси тіла або симптоми гіповолемічного шоку);
- 2) симптоми зневоднення у хворого похилого віку - пацієнти часто не відчувають спраги і вживають занадто мала кількість рідини;
- 3) важкий загальний стан хворого;
- 4) стану, які не дозволяють застосовувати пероральну регідратацію - персистирующее блювота, паралітична кишкова непрохідність;
- 5) безуспішність пероральної регідратації (посилення симптомів зневоднення, незважаючи на прийом адекватного кількості пероральних регідратаціонних розчинів або труднощі з прийомом необхідної кількості рідини).
2.Регідратація - основний метод симптоматичного лікування діареї. У більшості хворих з зневодненням легкого або помірного ступеня (втрата ≤ 9% маси тіла) регідратацію можна проводити перорально в амбулаторних умовах або вдома. З цією метою використовується пероральний глюкозо - електролітний Регидратационная розчин (ПРР), в якому концентрація натрію становить ≈ 60 ммоль / л, глюкози 74-111 ммоль / л, а осмолярність 200-250 мосм / л (Гіпоосмолярна ПРР: Орсаліт, Хумана Електроліт) . Краще переноситься холодний ПРР (охолоджений в холодильнику) при частому застосуванні в невеликих порціях. Регидратационная терапія проводиться в 2 етапи:
1) відновлення дефіциту рідини (регідратація) - в перші 3-4 год призначається виключно ПРР в обсязі, рівному певної втрати маси тіла (пацієнт повинен випивати досить, щоб втамувати спрагу):
- а) якщо немає ознак зневоднення - до ≈ 20 мл / кг маси тіла;
- б) легке зневоднення - ≈ 40 мл / кг маси тіла;
- в) зневоднення середнього ступеня - ≈ 70 мл / кг маси тіла;
- г) визначений обсяг потрібно збільшити в залежності від поточних втрат рідини: додатково 5 мл / кг маси тіла після кожного рідкого калу або епізоду блювоти.
Важке зневоднення (втрата> 9% маси тіла) або симптоми шоку → негайна госпіталізація і в / в інфузія кристалоїдів (розчин Рінгера, 0,9% NaCl). Після стабілізації стану хворого відновлюють певний дефіцит рідини - в залежності від ступеня поліпшення - далі в / в або перорально у вигляді ПРР.
2) підтримуючу терапію - вона продовжує приймати ПРР з метою відновлення поточних втрат води і електролітів з калом і блювотою і почати харчування (реаліментація). Додатково пацієнт повинен пити ПРР або нейтральні розчини (без обмежень до моменту втамування спраги) в обсязі, що дорівнює добової потреби в рідині (після вирахування обсягу спожитої їжі). ПРР приймають до моменту припинення діареї.
3. Лікування інших порушень - якщо необхідно (зазвичай у хворих з важким зневодненням), слід лікувати метаболічний ацидоз. гипернатриемия, гіпонатріємії, гіпокаліємії, гіпокальціємії, гіпомагніємії. Найбільш поширеним є изотоническое зневоднення. При хронічній діареї показано повноцінне харчування, усунення дефіциту вітамінів і мікроелементів.
4. Протидіарейні ЛЗ
1) лоперамид п / о (Імодіум, Лоперамід, Стоперан, Лопераміду гідрохлорид, Лопедіум) - похідне опадів, уповільнює перистальтику кишечника, збільшує всмоктування води, зменшує кількість випорожнень. Розглядається як додатковий засіб у хворих з водянистою діареєю, що протікає без лихоманки або з незначною лихоманкою. Добре переноситься підлітками і дорослими, низький ризик виникнення побічних явищ. Лікування починають з 4 мг одноразово п / о, а потім по 2 мг після кожного рідкого калу (більше 8 мг / добу - в разі лікування тільки протягом 2 днів - 16 мг / добу). Протипоказаний при кров'яних проносі або високій температурі тіла. Морфін, застосовуваний для усунення болю, одночасно зупиняє діарею;
2) октреотид (Сандостатин) - застосовується для симптоматичного лікування діареї, пов'язаної з хіміотерапією, синдромом Золлінгера - Еллісона, карциноїд, ілеостоміей, свище, кишкової непрохідності, при хронічній діареї у хворих на СНІД. Зменшує вісцеральний кровотік, знижує секрецію і нормалізує перистальтику кишечника. Призначається в тривалій інфузії п / ш, зазвичай - 300-600 мкг / добу (можна змішувати в шприці з морфіном, галоперидолом, мідазоламом (Фульсед), Гіосцин).
САМІ ЦІКАВІ НОВИНИ