Дифтерія - гостре інфекційне захворювання, що характеризується токсичним ураженням організму, переважно серцево-судинної і нервової систем, а також місцевим запальним процесом з утворенням фибринного нальоту.
Етіологія і епідеміологія. Збудником дифтерії є токсигенні штами дифтерійних паличок (Corinebacterium diphtheriae). Коринебактерії дифтерії в процесі життєдіяльності виділяють екзотоксин, нейрамінідазу, а також ряд продуктів, що володіють біохімічної активністю. Кошти, виділені від здорових людей нетоксігенние штами дифтерійних паличок епідемічної небезпеки не представляють. Джерелом інфекції є люди - хворі або здорові носії токсигенних дифтерійних мікробів. Найбільшу епідемічну небезпеку становлять хворі на дифтерію зіва, носа і гортані, активно виділяють збудників захворювання в зовнішнє середовище з повітрям, що видихається.
Патогенез. Вхідними воротами збудників дифтерії можуть бути практично всі області покривів (шкіри і слизових) макроорганізму. Однак найбільш часто ними є слизова оболонка ротоглотки, набагато рідше - гортані, носа, кон'юнктив, статевих органів, ранова поверхня, шкіра та ін. Токсигенні коринебактерии фіксуються на клітинах тканин, розмножуються і в процесі життєдіяльності продукують екзотоксин, який надає місцеве і загальний вплив, що обумовлює практично всі прояви патологічного процесу. Мікробні клітини за межі тканин, які є воротами інфекції, як правило, не поширюються і безпосередньої участі в ураженні макроорганізму не приймають.
Класифікація дифтерії грунтується на відомостях про локалізацію місцевого патологічного процесу і клінічних його проявах. Відповідно до цього розрізняють дифтерію зіва, гортані, носа, очей, статевих органів, шкіри, рани та ін. Незалежно від локалізації патологічного процесу вона протікає в атипової (катаральної) або в типовій (з наявністю плівчастих нальотів) формах. Типова дифтерія, в свою чергу, буває локалізованої, поширеною і токсичної. Винятком є дифтерія гортані, яка протікає тільки в локалізованої або поширеної формах. Поряд з наведеним існує комбінована дифтерія, для якої характерне ураження декількох анатомічно віддалених органів.
Спорадична захворюваність на дифтерію дорослих людей в переважній більшості випадків (92,0%) супроводжується ураженням ротоглотки (дифтерія зіва), і дуже рідко - гортані (1,0%), носа (0,5%), очей (0,3%) і шкіри (0,2%). Кілька частіше (7,0%), ніж дифтерія гортані, носа, ока, шкіри, зустрічається комбінована форма захворювання (як правило, це дифтерія зіву з дифтерією іншої локалізації).
Катаральна форма захворювання проявляється 1-2-денний субфебрильною температурою тіла, незначною хворобливістю в горлі при ковтанні, гіперемією мигдаликів, збільшенням до 0,5-1,0 см в діаметрі углочелюстних лімфатичних вузлів. Зазначені зміни поступово (протягом 3-4 днів) зникають або прогресують, і захворювання переходить в більш важку форму.
Типові форми дифтерії зіва. Незалежно від тяжкості перебігу патологічного процесу типові форми дифтерії зіва характеризуються рядом загальних для них ознак. Вони можуть мати як гостре, так і поступове початок. Тривалість лихоманки при них порівняно невелика (3-5 сут.). При цьому нормалізація температури тіла не є ознакою тенденції до одужання. Інфекційний процес продовжує прогресувати на тлі нормальної температури тіла. Інтоксикація характеризується, в основному, вагою в голові, млявістю, адинамією, сонливістю і блідістю шкіри. Тільки токсична дифтерія може супроводжуватися ознобом, головним болем. Місцевий запальний процес супроводжується порівняно невираженою болем в горлі при ковтанні, неяскравим гіперемією з синюшним відтінком уражених тканин, наявністю на них плівкового нальоту, а також пропорційно його площі - набряку мигдаликів. Наліт виступає над поверхнею тканин. У перші 2-3 дні захворювання він має білий колір, а потім - сірий або жовтувато-сірий, щільно спаяний з тканинами і знімається з працею (його можна зняти тільки за допомогою пінцета). Часто на цьому місці залишається кровоточить дефект тканини. Наліт має вигляд плівки щільної консистенції (розтирала твердими предметами), нездатною розчинятися у воді і потопаючої при зануренні в посудину з водою. Зміни периферичної крові при дифтерії супроводжуються нейтрофільним лейкоцитозом і підвищенням ШОЕ пропорційно тяжкості перебігу захворювання.
Локалізована дифтерія зіва протікає у вигляді островчатой і плівчастих форм захворювання. Вона характеризується субфебрильною (при пленчатой формі - більш високою) температурою тіла, помірними явищами інтоксикації (загальною слабкістю, вагою в голові, блідістю шкіри), гострим тонзилітом, що супроводжується порівняно невеликим болем в горлі при ковтанні, гіперемією (в більшості випадків з застойно- синюшним відтінком) і набряком мигдаликів, наявністю на їх поверхні плівчастих нальотів (при островчатой формі - у вигляді острівців розміром до 5 мм в діаметрі, а при пленчатой - більш великих розмірів). Локалізована дифтерія протягом 6-7 діб. закінчується зникненням основних проявів захворювання або переходить в більш важку форму.
Поширена дифтерія зіва може виникати первинно або розвиватися з локалізованої. Вона супроводжується фебрильною температурою тіла, вираженими загальною слабкістю, млявістю, блідістю шкіри, сухістю в роті, гострим тонзилітом, помірним болем в горлі при ковтанні з застійно-синюшного гіперемією і набряком мигдаликів, піднебінних дужок, язичка, м'якого піднебіння, наявністю на їх поверхні пленчатого нальоту, збільшенням до 3 см в діаметрі углочелюстних лімфатичних вузлів і порівняно невеликій їх хворобливістю. При сприятливому перебігу захворювання основні його прояви зберігаються 6-10 діб.
Дифтерія зіва з локалізацією дифтерійних плівок на язичку
Поширена форма дифтерії зіву
Токсична дифтерія зіва може бути первинною або розвиватися з поширеної форми захворювання. У першому випадку вона починається гостро, а в другому - поступово. Токсична дифтерія завжди має важкий перебіг. Відзначаються виражені головний біль, сонливість, апатія, адинамія, блідість шкіри, сухість у роті (у дітей - багаторазова блювота і біль в животі), висока температура тіла (39,5-41,0 ° С), біль в горлі при ковтанні, застійно-синюшного кольору гіперемія і різко виражений набряк мигдаликів (мигдалини повністю закривають зів), покритих грубим плівчастим нальотом, що поширюється на навколишні тканини ротоглотки. Углочелюстние лімфатичні вузли збільшені до 3,5-4,0 см в діаметрі і болючі. Навколо них відзначається набряк підшкірної клітковини, що поширюється на інші області шиї, а іноді і на грудну клітку.
Дифтерія зіва у щеплених. У людей, що піддавалися щеплень, дифтерія зіва протікає в легкій (локалізованої) формі і в значній мірі атиповий. Температура тіла підвищується до субфебрильного рівня. Наліт на мигдалинах хоча і носить туманний характер, знімається легко і не залишає після себе дефект тканини. У частині випадків він розташований не на поверхні мигдалин, а виходить з лакун. Однак і в цих випадках наліт має щільну консистенцію і не розчиняється у воді.
Дифтерія зіва, викликана поєднаної зі стрептококами інфекції й, має гострий початок з ознобом, ломота в суглобах, супроводжується вираженою інтоксикацією (збудження, головний біль, відсутність апетиту, гіперемія обличчя), фебрильною лихоманкою, гострим тонзилітом зі значною (як і при ангіні) болем в горлі при ковтанні, яскравою гіперемією тканин ротоглотки, виразною хворобливістю при пальпації углочелюстних лімфатичних вузлів. Тільки туманний фібринний (щільною консистенції, не потопаючий в воді) наліт на мигдалинах клінічно відрізняє цю форму дифтерії від ангіни.
Ускладнення. Найчастіше ускладнений перебіг патологічного процесу спостерігається при дифтерії зіва (в основному при поширеною і токсичної формах) і при дифтерії гортані. При дифтерії зіву, як правило, реєструються інфекційно-токсичний міокардит, інфекційно-токсичні паралічі, інфекційно-токсичний нефроз. Неврологічні ускладнення характеризуються тим, що в першу чергу (вже на 2-ому тижні. З моменту захворювання) уражаються ті нервові стовбури, які ближче до воріт інфекції (III, VI, VII, IX і X пари черепно-мозкових нервів). На 4-6-му тижні в патологічний процес втягуються віддалені нервові провідники. В результаті розвиваються мляві паралічі м'язів тулуба і кінцівок. Найбільшу небезпеку для життя хворих представляють парези і паралічі гортанних, дихальних міжреберних м'язів і діафрагми. Дифтерія гортані у дорослих людей ускладнюється гострою дихальною недостатністю, в основному при поширеній формі захворювання. Поряд з описаним вище, при виконанні операції трахеостомії у цих хворих може наступити раптова зупинка дихання з летальним результатом.
Діагноз і диференційний діагноз. Велика тривалість лабораторних (мікробіологічних) досліджень на дифтерію, а також низька їх результативність зобов'язують вести важливій ролі ранньої діагностики на підставі переважно клінічних даних. Тільки катаральна форма хвороби, яка не має специфічних проявів, діагностується при виділенні токсигенних коринебактерій дифтерії з матеріалу, взятого з патологічного вогнища, який проявляється катаральним характером запального процесу. Кардинальним ознакою типовою дифтерії є туманний фибринного характеру наліт на уражених тканинах (туманний тонзиліт - при дифтерії зіва, туманний ларингіт - при дифтерії гортані, туманний кон'юнктивіт - при дифтерії очі і т. Д.). Локалізовану дифтерію зіва слід диференціювати з ангіною (островчатую дифтерію - з фолікулярної, а пленчатую - з лакунарной формами захворювання), інфекційний мононуклеоз, токсичну дифтерію зіва - з перітонзіллітом і перітонзіллярний абсцесом.
Лікування. Терапевтичні заходи при дифтерії в першу чергу повинні передбачати нейтралізацію і видалення з організму дифтерійного токсину, припинення його продукції, а також корекцію викликаних ним порушень різних органів і систем. Вони повинні починатися негайно і здійснюватися за всіма правилами невідкладної допомоги та інтенсивної терапії. Невідкладна медична допомога включає внутрішньом'язове введення всім хворим на дифтерію 2 000 000 ОД пеніциліну. У випадках затримки евакуації бензилпенициллин вводять повторно через 4 ч. Всім хворим на дифтерію також вводятьпарентерально преднізолон (при локалізованої формі хвороби - 30 мг, при поширеній - 60 мг, при токсичній - 90-240 мг). Хворим токсичними формами дифтерії зіву також застосовують противодифтерийную сироватку (40 000-100 000 ME). Під час евакуації продовжують заходи невідкладної допомоги.
Лікування хворих на дифтерію проводять в спеціалізованому стаціонарі.
Реконвалесценти після дифтерії виписуються зі стаціонару після повного клінічного одужання і припинення виділення збудників захворювання (при наявності двох негативних посівів слизу з ротоглотки і носа, виконаних не раніше, ніж через 14 днів після зникнення клінічних проявів хвороби з інтервалом в 2-3 дні). Носіїв токсигенних коринебактерій виписують також після отримання 2 негативних результатів бактеріологічних досліджень, зроблених не раніше, ніж через добу після закінчення лікування з перервою в 2-3 дні.
Прогноз. При катаральній і локалізованої формах дифтерії, як правило, настає повне одужання.
При поширеною і токсичної дифтерії зіву, а також при дифтерії гортані в певній частині випадків спостерігається летальний результат. Особливо часто він реєструється у людей, які страждають супутніми соматичними захворюваннями, а також на хронічний алкоголізм.
Профілактика та заходи в осередку. Основним способом профілактики дифтерії є щеплення дифтерійним анатоксином. Згідно з чинним в нашій країні календаря щеплень, їх виконують в такі строки: в 3-місячному і в 1,5-однорічному віці (трикратно з інтервалом в 30-40 днів), а також в 6, 11 і 16 років. Ревакцинацію здійснюють знаходяться в неблагополучних по цій інфекції регіонах, а також при появі в організованих колективах повторних випадків захворювання на дифтерію. При епідемічному неблагополуччя також проводять бактеріологічне обстеження контактних осіб та піддають санації носіїв токсигенних коринебактерій.
"Захворювання, пошкодження і пухлини щелепно-лицевої ділянки"
під ред. А.К. Іорданішвілі