Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВС) крові - синдром гемостазу, при якому відбувається утворення фібринових депозитів в мікросудинах, а також виражені коагулопатия і тромбоцитопенія споживання аж до повного порушення згортання крові.
ДВС-синдром - одна з найпоширеніших причин геморагічного синдрому. Він обумовлений широкої активацією згортають механізмів організму дитини, що приводить до вторинної коагулопатии внаслідок виснаження запасів факторів згортання крові II, V, VIII, I - коагулопатії споживання, і вторинного зменшення кількості тромбоцитів - тромбоцитопенії споживання.
Система гемостазу - одна з багатьох систем організму, що забезпечують його нормальну життєдіяльність. Вона знаходиться в тісній взаємодії з фібринолітичної, антикоагулянтної, кинин-каллікреіновой системами, системою комплементу. Всі вони, в тому числі і сама система гемостазу, активуються під впливом фактора XII - фактора Хагемана. Його активація обумовлює утворення микротромбов в судинному руслі крові при включенні системи гемостазу. Однак одночасна активація фактора XII призводить до початку тромболізису під впливом активується системи фібринолізу. В результаті відбувається розсмоктування утворюються микротромбов. У крові накопичуються продукти деградації фібрину (ПДФ) - фібрінмономери, які видаляються керуючі фактором XII системою комплементу. Під впливом активується фактором XII кинин-каллікреіновой системи збільшується кровообіг в місцях ураження мікросудинних русла.
Таким чином, згортання крові - універсальна реакція організму на дію різних факторів (зовнішніх і внутрішніх). Її сенс полягає в тому, що утворення фібрину відмежовує патологічний осередок в організмі і стає основою (матрицею) для розвитку сполучної тканини на місці ураження. У випадках легкого пошкодження тканин одночасна активація фібринолізу і антикоагулянтної системи зупиняє згортання і руйнує тромби, що утворилися.
Так здійснюється захист організму від крововтрати, обмежується поширення тромбу по судині, зберігається рідкий стан крові і резистентність судин.
ДВС-синдром завжди вторинний. Він розвивається при тяжкому перебігу ряду патологічних станів у дітей і характеризується швидкими темпами активації гемостазу. Таким чином, етіологією ДВС-синдрому, або основними причинами активації фактора XII, служать наступні патологічні стани у дітей:
• важкі вірусні та бактеріальні інфекції, що протікають з ураженням ендотелію судин;
• всі види шоку і стресу, при яких відбувається викид адреналіну і норадреналіну (сюди входять гіпотермія, гіпоксія і асфіксія, ацидоз, гостра гіпотензія);
• всі види травматизації і деструкції тканин (оперативні втручання, гострий гемоліз, лейколіз, опіки, гостра деструкція паренхіматозних органів, пухлини, імунні конфлікти, некроз тканин);
• акушерсько-гінекологічна патологія (передчасне відшарування плаценти, передлежання і відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами, атонічні маткові кровотечі, антенатальна загибель плода).
Всі ці стани викликають ДВС-синдром гострий або хронічний.
Провідні ланки патогенезу ДВС-синдрому при інфекції - викликається бактеріальними ендо- та екзотоксинами, вірусами ацидоз, що приводить до системного ураження ендотелію, що обумовлює агрегаціютромбоцитів і активацію фактора XII, який через фактор Фіцджеральда призводить до початку згортання крові. В результаті розвивається «протеолітичний вибух» - надмірне утворення тромбіну і плазміну в крові.
Провідне ланка патогенезу ДВС-синдрому при деструкції тканин - некроз клітин організму після визволення тканинного тромбопластину і протеаз. Одночасно відбувається активація фактора XII. В результаті запускаються перша і друга фази згортання крові, що призводить до утворення тромбіну і фібрину.
Провідні ланки патогенезу ДВС-синдрому при шоці - викид адреналіну і норадреналіну, активація фактора XII, одночасне підвищення агрегації тромбоцитів. В результаті відбувається швидке утворення активованого протромбіну, тромбіну і в кінцевому підсумку - фібрину.
Таким чином, гіперкоагуляція, пов'язана з активацією як внутрішнього, так і зовнішнього шляхів коагуляції (за провідної ролі зовнішнього), призводить на ранніх стадіях ДВС до блокади мікроциркуляції розчинними комплексами «фібрин-фібриноген» і розвитком фібрінових микротромбов з подальшою реологічні окклюзией капілярів. Відбувається підвищення в'язкості крові - сладж з утворенням згустків.
Одночасно розвивається патологічний фібриноліз зі значним підвищенням ПДФ, деградацією фібриногену, протеолізом факторів V, VIII (фактора Віллебранда), XII, XI, XIII, змінами гликопротеинов мембрани тромбоцитів, що порушує як первинний, так і вторинний гемостаз, приводячи до одночасного розвитку як тромбозів, так і підвищеної кровоточивості. Її виникнення також сприяють коагулопатия і тромбоцитопенія споживання з виснаженням в крові рівнів як про коагулянтів (I, II, V, VIII, XIII, VIII), так і природних антикоагулянтів - інгібіторів активних серинових протеаз (антитромбін III, протеїни С, S і ін. ).
I етап дисемінованоговнутрішньосудинного згортання (фаза гіперкоагуляції)
Фаза гіперкоагуляції ДВС-синдрому, або компенсована фаза, виникає при інтенсивній і тривалій стимуляції процесів згортання, але стримуваної активованим фібрі- нолізом. Тромби або не утворюються, або легко розчиняються, а кровообіг в малих судинах порушено. Відзначається мікро- циркуляторная блокада органів, їх ішемія, в подальшому - дистрофія.
Клінічно виявляються симптоми основного захворювання в поєднанні з обов'язковою присутністю таких симптомів порушення мікроциркуляції, як:
• збільшення розмірів паренхіматозних органів;
• незначне збільшення пульсу, частоти дихання (ЧД);
• зниження артеріального тиску (АТ). Лабораторні ознаки:
• число тромбоцитів в периферичної крові в нормі або злегка зменшено;
• протромбіновий індекс збільшений;
• час рекальцифікації плазми зменшено;
• зменшено час згортання крові;
• активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) зменшено;
• рівень фібриногену підвищений;
• час фібринолітичноїактивності крові (ФАК) збільшено;
• етаноловий тест позитивний.
II етап дисемінованоговнутрішньосудинного згортання (фаза споживання)
Характеризується швидким дисемінований освітою внутрішньосудинних микротромбов зі споживанням тромбоцитів (тромбоцитопенія виснаження) і факторів згортання (коагулопатія споживання). З'являються кровотечі з місць ін'єкцій і петехії, блідість шкіри. Відбувається порушення функцій органів у вигляді гострої легенево-циркуляторної недостатності (задишка, ціаноз, крепітація) в результаті набряку або інфаркту легень, гострої ниркової недостатності (олігурія або анурія, набряки, азотемія), набряку мозку, крововиливу в мозок, набряку міокарда, серцево- судинної недостатності. Можливі легеневі та шлунково-кишкові кровотечі. Лабораторні ознаки:
• час згортання крові збільшено;
• час кровотечі збільшено;
• число тромбоцитів в периферичної крові зменшено;
• протромбіновий індекс зменшений;
• час рекальцифікації плазми збільшено;
• рівень фібриногену зменшений;
• фібриноген В збільшений;
• етаноловий тест різко позитивний;
• ФАК знижена, тобто час ФАК збільшено;
• гемолітична анемія (в периферичної крові виявляються фрагментовані еритроцити);
III фаза дисемінованого внутрішньосудинного згортання (фаза відновлення функцій уражених органів)
Якщо друга фаза не приводить до летального результату, розвивається третя - фаза відновлення. Вона характеризується припиненням кровоточивості і поступовим відновленням функцій уражених органів. Клінічно це проявляється симптомами порушення їх діяльності. Кровоточивості немає. Можуть бути окремі тромбози великих судин. Лабораторні ознаки:
• показники коагулограми в нормі;
• інші відхилення в лабораторних показниках, зумовлені порушенням функції органів.
Лікування ДВС-синдрому
Характер і обсяг лікувальних заходів залежать від фази ДВС синдрому.
У фазі гіперкоагуляції основну увагу приділяють адекватної терапії основного захворювання, що викликало активацію згортання. У більшості випадків проводять активне лікування:
• при гіпоксемії проводять допоміжну або штучну вентиляцію з контрольованою киснева;
• при гіповолемії і анемії використовують «розширювачі обсягу» - переливання свіжозамороженої плазми або альбуміну та ізотонічного розчину натрію хлориду, розчину Рінгера4, а при важкій анемії - відмитої еритроцитарної маси;
• при артеріальній гіпотензії, яка свідчить про шок, внутрішньом'язово або внутрішньовенно вводять допамін без або в поєднанні з добутаміном, адреналіном4
або при надниркової недостатності - глюкокортикоїдами;
• при ацидозі проводять вентиляцію, а при необхідності вводять натрію гідрокарбонат;
• при інфекції вводять антибіотики, пентаглобін4 і інші імуноглобуліни для внутрішньовенного введення, проводять специфічну імунотерапію.
Обов'язково заповнення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) методом інфузійної терапії з включенням свіжозамороженої плазми (донатор плазмових факторів згортання і антитромбіну III) з розрахунку 10-20 мл / кг внутрішньовенно крапельно, 10% розчину глюкози4, обсяг якого визначають залежно від фізіологічних потреб дитини, реополіглюкіна4
по 10-15 мл / кг внутрішньовенно крапельно. Призначають також антіагре- Гант пентоксифиллин (трентал4) по 0,1-0,2 мл 2% розчину в 5% розчині глюкози4
повільно крапельно 2-4 рази на добу.
За свідченнями призначають інгібітор протеаз апротинин 25 000-50 000 ОД внутрішньовенно повільно. При микроциркуляторной блокаді призначають допаміну гідрохлорід4 5-7 мкг / (кгхмін) внутрішньовенно крапельно.
У фазі споживання показані трансфузии свіжозамороженої плазми кожні 12 год, за показаннями - трансфузии еритроцитарної маси і тромбоконцентрату.
Велику увагу приділяють оксигенотерапии, корекції ацидозу, заповнення ОЦК, зігрівання дитини.
Корисність гепаринотерапии у більшості дітей з ДВС синдромом спірна. Гепарін4 показаний дітям з клінічними ознаками розвитку тромбозів - гангренозний-некротичними змінами шкіри, гострою нирковою недостатністю, синдромами тромбозів великих судин і ін. Гепарін4 призначають лише після переливання свіжозамороженої плазми і відновлення рівня антитромбіну III (кофактор дії гепарину) внутрішньовенно крапельно або микроструйно в дозі 50 -150 Ед / кг на добу. Скасування гепаринотерапии може проходити тільки на тлі призначення тромбоцитарних інгібіторів (дипіридамол і ін.) І при поступовому зниженні дози.
У фазі відновлення показано лікування порушених функцій органів і систем. При тромбозах здійснюють введення фібрі- нолітіческіх засобів.