Дивертикули ободової кишки це обмежені мішкоподібні випинання кишкової стінки. Дивертикулез обо-дочной кишки - стан, що характеризується наявністю мно-дружність дивертикулів, розсіяних на всьому протязі кишки або сконцентрованих в одній ділянці. Дивертикулярная бо-лезнь ободової кишки - поняття збірне, що включає в себе клінічні прояви як неускладнених, так і ослож-наних дивертикулів.
Поширеність. Дивертикулез ободової киш-ки зустрічається у 17 осіб на 100 тис. Населення. Під час рентгенологічного дослідження дивертикули діагностують-ся у 24-30% людей. В 1,2-1,5 рази частіше вони виявляються у жінок-щин. Дивертикули переважно спостерігаються у віці 50-60лет.
Етіологія і патогенез. Дивертикули ободової кишки з'являються в результаті порушення ембріогенезу (врож-денние дивертикули) або в процесі життя людини (слід придбати-тенние дивертикули). Остаточно патогенез захворювання не вивчений. Існує кілька різних теорій виникнення придбаних дивертикулів ободової кишки: теорія вродженого предраспо-розкладання, судинна, мезенхимная, механічна (Пульсіонние або грижового).
Найбільш поширена грижового теорія (Drummoud, 1917), що пояснює розвиток дивертикулів ослабленням з'єднувач-нотканного апарату кишкової стінки і підвищенням внутрішньо-черевного тиску. Слабкими ділянками в стінці кишки є-ються місця проходження кровоносних і лімфатичних судин.
Однак в подальшому було встановлено (Morson, 1962; Painter, 1964), що поява дивертикулів може бути пов'язано з дискоординацией скорочень поздовжніх і циркулярних м'язових шарів внаслідок інтра- і екстракішечних змін нервового апарату. Це призводить до сегментарному спазму м'язової обо-лочки і різкого підвищення тиску на окремих ділянках кишки, Гіпертензія супроводжується випинанням слизового шару в місцях проникнення судин в м'язову стінку і ра-робочої гіпертрофією м'язів.
Патологічна анатомія. Дивертикули мають вигляд обмежених випинань кишкової стінки різної форми, діаметр яких близько 1 см. Це так звані підлогу-ні, екстрамуральние або крайові дивертикули. Через вузьку шийку (діаметр 1,5-2 мм) вони повідомляються з просвітом кишки. Однак в 0,5-1% спостережень дивертикули розташовуються між-ду шарами кишкової стінки (інтрамуральні, неповні, рас-слаівающіе дивертикули). Вроджені дивертикули справжні, т. Е. Мають будову, ідентичне структурі стінки кишки. При-придбані дивертикули - помилкові. Їх стінка представлена лише слизовою оболонкою. На початку захворювання слизова обо-лочка не змінена, потім вона піддається виразки і Отторі-ню з кровотечею, перфорацією або заміною грануляції-ційної тканиною. Одночасно запальні зміни роз-вають в покриває дивертикул вісцеральної очеревині, що веде до утворення в черевній порожнині спайок. У 80-95% слу-чаїв дивертикулезом уражається сигмовиднакишка.
Класифікація. Виділяють наступні клінічні фор-ми дивертикулеза (дивертикулів) ободової кишки: 1) дивертикулез (дивертикул) без проявів; 2) дивертикулез (дивертикул) з вираженими клінічними проявами (неускладнена дивертикулярная хвороба); 3) дивертикулез (ді-вертікул) з ускладненим перебігом: а) дивертикулит (гострий і хронічний); б) перфорація (у вільну черевну порожнину або прикрита); в) кровотеча; г) кишкова непрохідність; д) кишкові свищі (зовнішні і внутрішні); е) рак (рак на фо-ні дивертикулів).
Клінічна картина. Основними клінічними симптомами дивертикулів ободової кишки являють-ся біль в животі і дисфункція кишечника.
Біль постійна, посилюється після їди, запорів, зменшується після дефекації. Вона характеризується різноманітністю локалізації. Больовий синдром частіше визначається в лівій здухвинній ділянці і над лобком, т. Е, в проекції сигмовидної кишки. Походження болю пов'язано зі спаз-мом кишечника, підвищенням внутрішньочеревного тиску.
Дисфункція кишки проявляється запорами, іноді діареєю, нестійким стільцем. У ряді випадків хворих беспо-Коята нудота і блювота.
Більш різноманітна клінічна картина спостерігається в слу-чаї поєднання дивертикулів ободової кишки з діафрагмальної грижею і жовчнокам'яну хворобу (тріада Сейнта, зустріч-ється в 1% випадків), виразкову хворобу шлунка або двенадца-палої кишки, цукровий діабет.
Ускладнення дивертикулеза проявляються своїми клиниче-ськими симптомами. У 30 - 90% хворих спостерігається діверті-кулит. За характером перебігу поділяють гострий і хронічний дивертикуліт. Гострий дивертикуліт буває рідко і в ос-новному в істинних дивертикулах. Він супроводжується достатній-але інтенсивним болем в животі, підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. При залученні в воспали-вальний процес навколишніх тканин визначаються симптоми подразнення очеревини. У проекції ободової кишки пальпаторно знаходять інфільтрат, схильний до хронічного перебігу. Досить часто він нагнаивается. Утворився абсцес мо-же опорожняться в вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту, в сечовий міхур, в худу кишку і т. Д. З формиро-ням внутрішніх свищів (в 8-12% випадків). Розсмоктування інфільтрату і наступні атаки запалення призводять до вгамувати-щення стінки кишки, її брижі, т. Е. До псевдопухлини кишки.
Розрізняють три варіанти хронічного дивертикулита: латентний, колітоподобний і у вигляді «абдомі-нальних кризів».
При латентному варіанті хронічний дивертикуліт протікає тривало без явної клінічної симптоматики. Однак епізодично у хворих спостерігаються напади болю в животі, на-рушення стільця, метеоризм. Колітоподобний варіант характеризується більш частими нападами болю, вираженими запорами або проносами. У калі часто з'являється домішка слизу, крові. Періодично підвищує фізичну-ється температура тіла. Для варіанту хронічного дивертикулита, що протікає у вигляді «абдомінальних кризів», характерна наявність нападів болю в животі, схожих з гострим хірургічним захворюванням органів черевної порожнини. Біль спочатку локальна, але потім вона ста-новится поширеною. У хворих підвищується температура тіла. Нерідко спостерігається озноб. На цьому тлі з'являється діа-рея або виникає метеоризм. У калі присутні слиз, кров, іноді гній. Уражена ділянка кишки різко болючий при пальпації. У ряді випадків визначаються симптоми подразнення очеревини.
Перфорація дивертикулів зустрічається в 30-40% випадків, що проявляється важким калових перитонітом.
Кишкова кровотеча є найбільш часто зустрічаю-щимся ускладненням дивертикулеза (45-70% спостережень). Зазвичай воно помірне, але нерідко носить профузний характер. У Деяких хворих наявність крові в калі може бути основною ознакою дивертикулеза в разі безсимптомного перебігу за-болевания. При розташуванні дивертикула в дистальному відділі ободової кишки виділяється кров яскраво-червона. Вчасно не диагно-стіровать, непомітно протікає кровотеча призводить до анемізації хворих.
Кишкова непрохідність наголошується в 0,5-10% випадків. Найчастіше вона буває обтураційній, що пов'язано з наявністю псев-доопухолей кишки.
Хронічний дивертикулит нерідко призводить до розвитку перівісцеріта, чому сприяє тонка стінка помилкового діверті-кула.
До більш рідкісних ускладнень дивертикулярной хвороби відно-сятся гнійні флебіти ворітної вени і її гілок з утворенням третьому абсцесів у печінці, легенях, головному мозку; сепсис; перекрут дивертикула.
Діагностика дивертикулів ободової кишки. У розпізнаванні дивертикулярной хвороби крім клінічних даних використовуються результати рент-геноконтрастного (ирригография) ендоскопічного досліджень-ний (ректороманоскопія, колоноскопія), комп'ютерної Томо-графії, УЗД товстого кишечника.
На рентгенограмах, виконаних при тугому заповненні товстої кишки водної суспензією барію сульфату, дивертикули мають вигляд одиночних або множинних округло-овальних вибухне стінки з плавним чітким контуром 0,3-1,5 см в діаметрі. Неускладнені дивертикули добре бути порожнім-ються. Гаустрація і рельєф слизової оболонки кишки не через менени. Контури запалених дивертикулів деформовані, нечіткі, зазубрені. Контрастна маса тривалий час затримується в них (на 2 і більше діб). Уражені ділянки ободової кишки спазмовані, гаустри і рельєф слизової оболонки де-формувати.
Ендоскопічне дослід-вання дозволяє не тільки виявити дивертикули, а й провести диференціальну діагностику, уточнити локалі-зацію джерела кишкової кровотечі, здійснити місцевий гемостаз.
Комп'ютерна томографія при дивертикулах ободової кишки частіше застосовується в гострій стадії для оцінки стану кишкової стінки і околокішечной тканин.
УЗД є менш достовірним методом ді-агностики дивертикулів, так як виявляє, дивертикули тільки при їх хорошому заповненні.
Диференціальна діагностика. Дивертикули і дивертикул яскрава хвороба ободової кишки диференціюють-ся з хворобою Крона, неспецифічний виразковий коліт, поліпоз і рак товстої кишки, проктосигмоидита.
Лікування дивертикулів ободової кишки. При дивертикулах і дивертикулярной хвороби ободової кишки проводиться диференційоване лікування. Так, хворі з дивертикулом (дивертикулами) без клінічних проявів підлягають диспансерному спостереженню з проведенн третьому комплексної профілактики прогресування захворювання.
Їм призначається дієта, збагачена харчовими волокнами. З харчування виключаються продукти, що викликають здуття кишкових-ка (бобові, виноград) і запор (чорниця, рис). У хворих з неускладненими дивертикулами з вираженими клінічними проявами проводиться комплексна терапія.
Вона включає перш за все спеціальну дієту з урахуванням харак-тера стільця. Для усунення запору використовуються харчові про- дукти і лікарські препарати, які поглинають воду, увеличи-тужавіючі в обсязі, що призводить до подразнення рецепторів кишки (морська капуста, лляне насіння, насіння подорожника, мукофалк, стеркулін, метил целюлоза, гуталакс і інші в инди- відуально підібраній дозі). Не рекомендуються газообразующую-щие овочі, незбиране молоко. Хворим з проносами обмежує-ся вживання клітковини, призначаються в'яжучі та адсорб-рующие кошти (біла глина, смекта, карболен, кальцію карбо-нат, препарати вісмуту). У комплекс медикаментозного лікування включають: 1) спазмолітики (но-шпа, папаверин, баралгін та ін.) І холи політики (платифілін, атропін, метацин та ін.) - при виражених рухових розладах товстої кишки; 2) антибіотики широкого спектру дії (ампіцилін, тетрацік-лін, гентаміцин, ципрофлоксацин та ін.), А після дослідження калу - антибіотики з урахуванням мікрофлори і її чувст-вітельно до антибактеріальних препаратів; за показаннями проводять курси лікування метронідазолом, препаратами нітрофуранового ряду, нікодін, інтетрікс; 3) десенсибілізуючі-щие кошти (супрастин, тавегіл і ін.); 4) вітаміни (В1, В6, В12, полівітаміни з мікроелементами та ін.); 5) седативні, психо-тропний препарати, психотерапію - при тривозі і депресії хворих; б) ЛФК. фізіотерапевтичне лікування.
У разі тяжкого перебігу дивертикулярной хвороби в пер-ші 1-3 діб проводиться парентеральне харчування, дезінтоксикаційна терапія, відшкодовується дефіцит рідини і електролітів-тов. Хворим призначається постільний режим.
Хірургічне втручання показане в разі безуспішний-ності медикаментозного лікування неускладненій дівертікуляр-ної хвороби, а також при ускладненнях дивертикулеза. а) профузним кровотечею, що не зупиняються під впливом консервативних заходів або часто повторюється; б) перфорацією; в) хронічний дівертікулезним інфільтруються-те; г) нагноєнням дивертикула; д) внутрішніми норицями; е) кишкової непрохідності; ж) на рак. Разом з тим в послід-неї час намітилася тенденція до більш активного хірургічн-ському лікування хворих неускладненим дивертикулезом, що пояснюється високою летальністю при ускладненнях заболева-ня (що досягає 40-70%).
Обсяг хірургічного втручання в кожному конкретному випадку визначається індивідуально в залежності від поширенням странения процесу, характеру наявних ускладнень, стану кишкової стінки і оточуючих тканин, супутніх захворювань. Операцією вибору є резекція всього сегм-та ободової кишки, що містить дивертикули, з накладенням первинного анастомозу по одному з варіантів з відкритого доступу або лапароскопічно.
У хворих дивертикулитом планова резекція проводиться через 6-12 міс. після купірування запалення. Для захисту ана-стомоза при сумніві в його надійності накладається проксимальная розвантажувальна колостома. У разі виконання операції в умовах, що не дозволяють сформувати міжкишковий ана-стомоз (перитоніт, перифокальнезапалення і ін.), Вражений-ний ділянку кишечника резецируется і виводиться дво- або од-ноствольная колостома. Цілісність кишкової трубки віднов-новлюється після стихання запалення через 3-6 міс. При ді-вертікулах, ускладнених обмеженим абсцесом, накладаючи-ється первинний анастомоз, якщо анастомозіруемие ділянки киш-ки запально не змінені. В іншому випадку виробляє-ся резекція ободової кишки, накладається колостома, порожнину абсцесу дренируется. У подальшому хворий підлягає по-повторних реконструктивної операції.