С.Н. Козлов, О.А. Єгорова
Кафедра клінічної фармакології, кафедра отоларингології Смоленської державної медичної академії
рецидивуючий тонзилофарингіт
Під рецидивуючим стрептококовим тонзиллофарингита слід розуміти множинні епізоди захворювання протягом кількох місяців при наявності відповідних клініко-епідеміологічних даних, позитивних результатів бактеріологічних і / або експрес-методів діагностики БГСА, негативних результатів мікробіологічних досліджень в проміжках між епізодами захворювання, підвищенням титрів антитіл протівострептококкових після кожного випадку хвороби. При рецидивуючому тонзиллофарингите необхідно призначати амоксицилін / клавуланат, пероральний цефалоспорин II покоління цефуроксим аксетил або лінкозаміди (табл. 2).
зовнішній отит
Зовнішній отит - інфекційний процес в зовнішньому слуховому проході, який класифікується на обмежений, або локалізований (фурункул зовнішнього слухового проходу), і дифузний отит, коли уражається весь слуховий канал (генералізований зовнішній отит). Крім того, виділяють окрему клінічну форму - злоякісний зовнішній отит, що розвивається головним чином у людей похилого віку та хворих на цукровий діабет.
Фурункул зовнішнього слухового проходу - гостре гнійне запалення волосяного мішечка з обмеженим запаленням шкіри та підшкірної клітковини перепончато-хрящової частини зовнішнього слухового проходу. Збудником є S.aureus. До сприяючих чинників відносять порушення обміну речовин, неповноцінне харчування, авітамінози, а також генералізований фурункульоз. Клінічно характеризується сильним болем в слуховому проході, иррадиирующей в зуби, шию або дифузно поширюється по всій голові, страждає загальний стан хворого, підвищується температура. Біль посилюється при розмові, жуванні, при натисканні на козелок. Отоскопіческі визначається округле піднесення гиперемированной шкіри, звужуючий просвіт слухового проходу. При фурункулах зовнішнього слухового проходу в початковій стадії місцеве застосування антибактеріальних препаратів неефективно, а в їх призначенні системно зазвичай немає необхідності. Розтин фурункулів хірургічним шляхом не виробляють, так як розріз може привести до поширеного перихондриту вушної раковини. При наявності симптомів інтоксикації показано призначення антибіотиків всередину. Препаратами вибору є оксацилін, амоксицилін / клавуланат або цефалоспорини I-II поколінь (цефалексин, цефадроксил, цефуроксим аксетил, цефаклор).
Дифузний зовнішній отит - запалення м'яких тканин усього зовнішнього слухового проходу, яке може викликатися деякими грамнегативними паличками (Escherichia coli. Proteus vulgaris. Pseudomonas aeruginosa), а також S.aureus і в рідкісних випадках грибами. Дифузне запалення зовнішнього слухового проходу виникає в результаті проникнення інфекції через дрібні травматичні ушкодження шкіри, що утворюються в результаті маніпуляцій хворого в вусі. До сприяючих чинників відносять порушення обміну речовин, алергічний дерматит зовнішнього слухового проходу, мацерація шкіри слухового проходу. Основними скаргами хворого є симптоми, властиві екземі (свербіж шкіри, гнильні виділення з слухового проходу) і фурункули зовнішнього слухового проходу (посилення болю при жуванні, ковтанні, розмові, натисканні на козелок). Терапію починають з місцевого застосування антисептиків (3% борний спирт, 2% оцтова кислота, 70% етиловий спирт). У разі генералізації процесу показано пероральне застосування амоксициліну / клавуланату або цефалоспоринів I-II покоління.
Злоякісний (некротичний) зовнішній отит - важке захворювання, що вражає шкіру зовнішнього слухового проходу з розростанням грануляцій та нерідко супроводжується некрозом хряща слухового проходу. Дане захворювання може призвести до небезпечних для життя ускладнень, таких як остеомієліт кісток основи черепа, парези черепно-мозкових нервів, тромбозу яремної вени і сигмовидної синуса, менінгіту та абсцесу мозку. Збудником некротичного отиту найбільш часто є P.aeruginosa (синьогнійна паличка). При злоякісному зовнішньому отиті екстрено використовують антибіотики, що володіють антисинегнойной активністю: пеніциліни (азлоцилін, піперацилін), цефалоспорини (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), ципрофлоксацин, левофлоксацин. Всі ці препарати слід застосовувати в комбінації з аміноглікозидами II-III покоління (гентаміцин, тобраміцин, нетилмицин, амікацин) в високих дозах в / в, тривалість терапії становить 4-8 тижнів (за винятком аміноглікозидів, які не повинні призначатися більше 10-14 днів ). При стабілізації стану можливий перехід на пероральну терапію ципрофлоксацином або левофлоксацином.
Таблиця 1. Бактеріальні збудники інфекцій верхніх дихальних шляхів
1,5-3,0 г кожні 6-8 год
Гострий середній отит
Гострий середній отит (ОСО) - запалення середнього вуха, зазвичай виникає як ускладнення вірусних інфекцій ВДП. ВЗГ є одним з найбільш частих захворювань у дітей. Поширеність ВЗГ у дорослих менше вивчена, але, згідно з наявними даними, він зустрічається у них також досить часто. Наприклад, в США з розвитком ВЗГ у дорослих пацієнтів щорічно пов'язані близько 31 млн звернень за медичною допомогою і 20-25% призначень антибіотиків. ВЗГ має переважно бактеріальну етіологію, яка за останні роки досить добре вивчена. Його основними збудниками є S.pneumoniae і H.Influenzae. на частку яких припадає 60-80% всіх випадків захворювання. Найбільш часто з порожнини середнього вуха виділяють пневмокок - у 25-50% пацієнтів. Другим за частотою патогеном є гемофільна паличка, що викликає ВЗГ у 20-32% пацієнтів. Більш рідко виявляють M.catarrhalis. БГСА, S.aureus (див. Табл. 1). Близько 6% випадків ВЗГ викликаються вірусами. Клінічними симптомами ВЗГ є болі, зниження слуху, іноді виділення з вуха і лихоманка. Діагноз ставиться як за зовнішніми ознаками (почервоніння і вибухне барабанної перетинки та ін.), Так і за результатами тімпаноцентеза, який проводиться за особливими показниками (важкий перебіг, підозра на гнійний отит, ослаблений стан пацієнта та ін.).
Тактика фармакотерапії при ВЗГ до теперішнього часу залишається неоднозначною. З одного боку, це захворювання має схильність до самолікування без застосування системних АБП, особливо, якщо збудником є M.catarralis або H.Influenzae. У той же час саморазрешенію ВЗГ, викликаного S.pneumoniae. відзначається менш ніж в 20% випадків. Більш того, середній отит саме пневмококової етіології в найбільшою мірою загрожує розвитком таких серйозних ускладнень, як бактеріальний менінгіт, абсцес мозку, тромбоз сигмовидної синуса, лабіринтит, парез лицьового нерва, сепсис. У зв'язку з цим сучасні рекомендації з лікування ВЗГ включають використання АБП, але вимагають дуже ретельного розгляду питання про необхідність їх призначення, з обов'язковим урахуванням ступеня тяжкості і тривалості збереження клінічних симптомів. При появі перших ознак захворювання рекомендується вичікувальна тактика: призначення симптоматичної терапії (анальгетиків) і динамічне спостереження за станом пацієнта протягом 24 год. Абсолютними показаннями до застосування антибіотиків вважаються вік до 2 років, важкі форми ВЗГ, що супроводжуються вираженим больовим синдромом, температурою тіла вище 38 ° C і збереженням симптомів більше 24 ч.
При виборі АБП необхідно враховувати регіональні дані по антибіотикорезистентності трьох основних збудників ВЗГ - S.pneumoniae. H.Influenzae. M.catarrhalis. Однак в першу чергу цей вибір повинен бути орієнтований на пневмокока, що є ключовим патогеном, оскільки з ним асоційований найбільший ризик розвитку серйозних ускладнень і найнижча частота випадків самолікування. Якщо питання про проведення антибактеріальної терапії вирішено позитивно, то препаратом вибору є амоксицилін. У разі відсутності позитивного ефекту (збереження клінічних симптомів і отоскопической картини ВЗГ) після 3 днів терапії рекомендується відміна амоксициліну і призначення амоксициліну / клавуланату або цефуроксиму аксетил всередину, або 3-денний призначення цефтриаксону в / м. Альтернативний режим лікування (особливо у дітей, часто отримують антибіотикотерапію) передбачає використання амоксициліну / клавуланату, цефуроксиму аксетил або цефтриаксону в якості препаратів першої черги. У пацієнтів з алергією на b -Лактамами слід застосовувати сучасні макроліди (азитроміцин, кларитроміцин). Тривалість антибактеріальної терапії при ВЗГ становить 7-10 днів (табл. 4).
Хронічний синусит, хронічний середній отит
При хронічних синуситах і середніх отитах спектр збудників, як правило, носить змішаний характер, частіше виділяють мікробні асоціації, більше значення мають анаероби (особливо при хронічних синуситах) і грам флора (E.coli. P.aeruginosa. Klebsiella pneumoniae. Proteus spp .. Enterobacter spp. та ін.). З інших збудників зустрічаються стафілококи, стрептококи, гемофільна паличка. Лікування цих захворювань має бути комплексним, причому антибіотики тут не грають провідну роль і є тільки частиною терапії. Обов'язковою є пункція пазухи або взяття мазка з середнього вуха з бактеріологічним дослідженням. Починати лікування бажано з препаратів розширеного спектру, здатних долати дію
b-лактамаз і активних проти анаеробної флори. Тому найбільш переважними є амоксицилін / клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин. Тривалість антибактеріальної терапії становить у середньому 3-4 тижні. При хронічному отиті ефективно місцеве застосування фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин).
епіглоттіт
Гострий епіглотит - швидко прогресуюче запалення надгортанника і оточуючих тканин, яке може привести до різкої повної обструкції дихальних шляхів. Найбільш часто зустрічається у хлопчиків 2-4 років і супроводжується болем в горлі, підвищеною температурою тіла, дисфонией і дисфагією, але при цьому практично відсутні видимі зміни при огляді глотки.
Основним збудником епіглотиту є H.Influenzae типу В, яка може бути виділена при бактеріологічному дослідженні мазків з надгортанника і з крові. У дорослих пацієнтів захворювання можуть викликати коки (стрептококом, S.pneumoniae. БГСА, S.aureus) і анаероби.
Першочерговим завданням в лікуванні є підтримка прохідності дихальних шляхів за допомогою інтубації ендотрахеальної або назотрахеальной трубкою або трахеостомії. Антибактеріальна терапія повинна бути спрямована на ерадикацію H.Influenzae. причому при виборі АБП слід враховувати можливу резистентність цього збудника до незахищених амінопеніцилінів. Тому препаратами вибору для терапії епіглотиту є інгібіторозащіщенние пеніциліни (амоксицилін / клавуланат), цефалоспорини II (цефуроксим), III (цефотаксим, цефтриаксон) або IV поколінь (цефепім). З огляду на тяжкість стану і ризик раптового розвитку обструкції дихальних шляхів, препарати призначають в / в. Можливе проведення ступінчастою терапії. Тривалість курсу антибіотикотерапії повинна становити 7-10 днів (табл. 5).