Нерідко ДВС-синдром під час вагітності має приховане, хронічний перебіг, а під час пологів і в післяпологовий період відбуваються його реалізація і прояв. Хронічний синдром супроводжує ряд захворювань внутрішніх органів і ускладнень вагітності (таких як серцево-судинні захворювання, анемія, захворювання нирок, цукровий діабет, хронічні інфекції, гестози другої половини вагітності, загроза переривання вагітності та ін.).
Симптоми і стадії розвитку ДВС синдрому
Тромботичні явища. Виникнення тромбозів в судинах, в першу чергу пошкоджених основним патологічним процесом. В першу чергу хочеться відзначити найбільш часто зустрічаються тромбози брижових артерій, що веде в подальшому до некрозу петель кишечника.
Геморагічні явища - не завжди виникає прояв даного синдрому. Розрізняють поширений геморагічний синдром (виражені як внутрішні, так і зовнішні кровотечі) і кровотечі локального типу. Симптоми хвороби проявляються спонтанними синцями і синцями навколо місць ін'єкцій, крововиливами в підшкірну і забрюшинную клітковину, носовими, шлунково-кишковими, легеневими кровотечами, а також крововиливами в різні органи (мозок, серце, надниркові залози і т. П.). До кровотеч локального типу відносяться кровотечі з ран, що виникають у зв'язку з травмами або хірургічними втручаннями.
Порушення мікроциркуляції в судинах різних органів як симптом ДВС синдрому. Виникають дані порушення в зв'язку з утворенням микротромбов в струмі крові і осіданням цих згустків в дрібних кровоносних судинах тканин і органів. Найбільш залежні від своєчасного надходження кисню такі органи, як легені, нирки, печінку, шлунок і кишечник. В результаті недостатнього надходження кисню страждає функція цих органів, відзначається поява зон некрозів в них. Найменш всього мікроциркуляторною розладів схильні м'язи і шкіра.
Найчастіше характерні анемічні прояви хвороби - зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну. Такий стан виникає внаслідок внутрішньосудинного руйнування еритроцитів і кровотеч.
Стадії перебігу ДВС-синдрому
Виділяються наступні стадії захворювання:
Наявність того чи іншого синдрому і його вираженість в значній мірі варіюють при різних стадіях ДВС-синдрому. При кожній формі перебігу ДВС-синдрому превалюють ті чи інші прояви. Наприклад, при блискавичної стадії цього синдрому превалюють важкі кровотечі. Лише після благополучної їх зупинки (що не завжди може бути досягнуто) виявляють виражені мікроциркуляторні розлади, що супроводжуються гострою нирковою, печінковою, легеневою недостатністю, виразкою слизової шлунково-кишкового тракту.
Гостра стадія перебігу ДВС-синдрому розвивається при сепсисі, масивних переливаннях крові, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, важких формах гестозу та інших причинах, не пов'язаних з акушерською патологією. При гострих стадіях ДВС-синдрому в клініці також превалює кровоточивість, однак її вираженість не настільки значна. Гострі форми проявляються спочатку носовими, десневими кровотечами, кровотечами з місць ін'єкцій, пізніше з'являються шлунково-кишкові кровотечі. При гострих формах також відзначаються різко виражений анемічний синдром, порушення репарації тканин.
Подострая стадія синдрому може спостерігатися при всіх перерахованих вище станах, тяжкість яких менш виражена, а також при інших захворюваннях внутрішніх органів жінки (системний червоний вовчак, підгострому гломерулонефриті і багатьох інших) .В свою чергу підгострі форми протікають зі значно менш вираженими клінічними проявами.
Хронічний перебіг ДВС-синдрому зустрічається в клінічній практиці найчастіше. Перебіг його довгий час безсимптомно і не виявляється геморагічним синдромом (дрібними або великими крововиливами на шкірі) або тромбозами. Однак при прогресуванні перебігу захворювання, з'явився першопричиною розвитку ДВС-синдрому, симптоми ДВС-синдрому набувають виражений розгорнутий характер. До хронічного перебігу ДВС-синдрому можуть привести такі захворювання: тривало поточний гестоз другої половини вагітності, серцева недостатність, хронічний гломерулонефрит, хронічна ниркова недостатність, ішемічна хвороба серця та ін.
Симптоми блискавичної стадії ДВС-синдрому
Блискавична стадія ДВС-синдрому розвивається при емболії навколоплідними водами. Емболія судин навколоплідними водами - досить рідко зустрічається ситуація. Але бувають і важкі емболії, які характеризуються закупоркою легеневої артерії.
Причиною емболії навколоплідними водами є пошкодження судин плаценти, тіла і шийки матки і, як наслідок, проникнення навколоплідних вод в ці судини. Далі запускається складний каскад патологічних процесів, що і обумовлює патофизиологию і клініку виду ДВС-синдрому. Симптоми розвитку амніотичної емболії різноманітні. По-перше, емболія може бути блискавичною і гострої, що найчастіше і спостерігається. По-друге, має значення акушерська патологія, яка спровокувала емболію або її супроводжує.
Типова картина блискавичної стадії ДВС-синдрому і емболії навколоплідними водами починається з раптового погіршення стану породіллі або породіллі, іноді навіть створюється враження, що це відбувається на тлі повного благополуччя. Жінка скаржиться на появу почуття задухи, задишки, кашлю, інтенсивного болю за грудиною, слабкість, почуття страху смерті.
Стан хворої в блискавичній стадії ДВС-синдрому загрозливо погіршується з кожною хвилиною; часом жінка не встигає сказати, що її турбує, як наступають втрата свідомості, виражений ціаноз особи (синюшність), відзначається виражене збільшення частоти серцевих скорочень. При більш повільному розвитку, що пов'язано зі швидкістю надходження навколоплідних вод в судинне русло і станом материнського організму на момент катастрофи, з'являються і інші симптоми, зумовлені розвитком виду ДВС-синдрому.
Виділяють також чотири форми перебігу хвороби:
відновлення об'єму циркулюючої крові,
усунення впливів, які можуть підтримувати або посилювати ДВС-синдром.
Інфузійно-трансфузійна терапія ДВС-синдрому
При розвитку кровотечі першорядним є поповнення об'єму циркулюючої крові. Через те що гостра форма ДВС-синдрому часто поєднується з геморагічним шоком, дана патологія потребує в першу чергу у відновленні центральної і периферичної гемодинаміки. Для інфузійно-трансфузионного лікування ДВС-синдрому в таких випадках віддають перевагу еритромаси і плазмі. Також вводяться Желатиноль, альбуміни, Гемофузін і кристалоїди (розчин Рінгера, Лактат натрію, Лактосоль).
Слід зазначити, що основна складність цього виду лікування при ДВС-синдромі полягає в шляхах нормалізації коагуляційних властивостей крові, для чого необхідно зупинити процес внутрішньосудинного згортання, знизити фібринолітичну активність і відновити коагуляційний потенціал крові. Це завдання має вирішувати гематолог спільно з акушером-гінекологом під контролем коагулограми.
Гальмування фібринолітичноїактивності при лікуванні ДВС-синдрому також здійснюється за допомогою контрикал, Трасілола, гордокс. Не рекомендується застосовувати внутрішньовенно синтетичні інгібітори протеолізу (Епсілон-амінокапронову кислоту), тому що вони викликають зміни в системі мікроциркуляції і призводять до важких порушень кровообігу в нирках, печінці та головному мозку. Застосування цих препаратів в лікуванні ДВС-синдром авозможно тількимісцево.
Потрібно відзначити, що застосовуються інгібітори фібринолізу тільки при наявності показань, так як різке зниження фібринолітичної активності може привести до посилення внутрішньосудинного відкладення фібрину з подальшим некрозом тканини нирок, печінки та інших органів. Найкращий ефект відзначається від введення цих препаратів в третій і четвертій фазах ДВС-синдрому.
Лікування хронічного ДВС-синдрому у вагітних
Лікування хвороби хронічної форми у вагітних з гестозом або іншими соматичними захворюваннями включає застосування низькомолекулярних кровозамінників (Реополіглюкіну, гемодез, полідез) в поєднанні зі спазмолітичну терапією. Терапія направлена на поліпшення реологічних властивостей крові, що перешкоджають мікротромбозу і сприяють оптимізації тканинної перфузії.
При цій формі ДВС-синдрому хороший ефект досягається також після застосування гепарину або низькомолекулярного Фраксипаріна. Гепарин вводять підшкірно по 5000-10000 ОД кожні 12 год до нормалізації числа тромбоцитів і рівня фібриногену. Так як Гепарин є антикоагулянтом прямої дії, він зменшує адгезію тромбоцитів, має антітромбопластіновим активністю. Останнє сприяє нормалізації кровообігу в паренхіматозних органах і матково-плацентарного комплексу.
Причини ДВС-синдрому і його профілактика
Початок розвитку хвороби пов'язане з активацією кров'яного і тканинного тромбопластину за рахунок гіпоксії і метаболічного ацидозу будь-якого походження (травми, надходження в кров токсинів і т. Д.). З цього моменту до ладу перша і найтриваліша фаза гемостазу, в якій беруть участь багато факторів згортання крові.
Наступною фазою ДВС-синдрому є тромбінообразованія, а наступної - фібрінообразованія. Слід зазначити, що, крім змін до прокоагулянтную ланці гемостазу, відбувається активація тромбоцитарного ланки, яка веде до адгезії і агрегації тромбоцитів з виділенням біологічно активних речовин: кининов, простагландинів, гістаміну, катехоламінів і багатьох інших. Надалі відбувається зміна судинної проникності під дією цих речовин. Це призводить до судинного спазму, відкриття артеріовенозних шунтів, уповільнення кровотоку в системі мікроциркуляції, що сприяє стазу крові, розвитку сладж-синдрому, депонування і перерозподілу крові і в кінцевому підсумку утворенню тромбів.
Через це при симптомах ДВС-синдрому виникає порушення кровопостачання тканин і органів, в тому числі життєво важливих: печінки, нирок, легенів і деяких відділів мозку. У свою чергу організм виробляє відповідні захисні механізми для нормалізації гемодинаміки і мікроциркуляції в органах і тканинах. А результатом цього є те, що на тлі дисемінованого внутрішньосудинного згортання розвивається підвищена кровоточивість, формується тромбогеморрагический синдром.
Причини гострого ДВЗ-синдрому
До виникнення гострого ДВЗ-синдрому ведуть такі стану
емболія (закупорка) артеріальних судин навколоплідними водами,