Під час первинного огляду пацієнта дані обстеження, діагноз, призначене лікування і дата записуються в амбулаторній картці. Процедури, які зроблені сьогодні, записуються в щоденнику із зазначенням дати.
При наступному відвідуванні асистент або лікар записує необхідні дані в щоденнику в графі "лікування". При цьому використовується цифрове позначення зубів по міжнародній кодованої системі.
Діагнози шифруються спеціальними короткими символами або цифрами, прийнятими в країні.
Всі записи робляться в присутності пацієнта під час огляду. Асистент може робити записи під диктовку.
З метою скорочень записів лікувальних процедур застосовуються літерні, цифрові або комбіновані шифри, які в різних країнах можуть бути різними, однак простежується тенденція уніфікації в зв'язку з рекомендаціями міжнародних страхових компаній і Міжнародної Асоціації стоматологів.
Найчастіше кодуються наступні діагностичні та лікувальні заходи:
- огляд;
- терміновий (невідкладний) огляд;
- професійна гігієна;
- обробка зубів фтором;
- накладення Фіссурний Силантьєв;
- пульпотомія;
- лікування кореневого каналу;
- видалення зуба;
- діагностичне визначення довжини каналу;
- реставрація зуба пломбою без прокладки;
- глибока реставрація з прокладкою;
- пломбування з лікувальної прокладкою;
- рентгенологічна діагностика довжини кореневого каналу;
- електронна діагностика апекса;
- введення в канал кореня підігрітою гутаперчі;
- використання коффердама.