Ектопічна (позаматкова) вагітність - це розвиток плідного яйця за межами порожнини матки.
- Трубна - 98,5%; імплантація плодового яйця в 43% - в ампулярном відділі труби, в 54% - в истмическом відділі і в 3% - в інтерстиціальному відділі труби;
- Яєчникова - зустрічається рідко, в 0,1 0,2%;
- Черевна - в 0,3%;
- Шеечная - в 0,01%;
- Вагітність в рудиментарному розі матки - в 0,5%.
- Інтралегаментарная - в зв'язках
При прогресуванні трубної, або іншого варіанта СБ плодове яйце розтягує стоншена і розпушений стінки труби, яка приймає веретеноподібну форму.
При терміні гестації 4-6 тижнів відбувається переривання ектопічної вагітності:
- за типом трубного викидня, яке обумовлено відшаруванням і вигнанням плодового яйця і його частин в черевну порожнину;
- за типом розриву труби, внаслідок руйнування стінки труби і великих судин за рахунок впливу протеолітичних ферментів трофобласта.
Переривання ектопічної вагітності супроводжується внутрішньочеревних кровотеч різного ступеня інтенсивності, розвитком шоку, анемії.
Клініка і діагностика позаматкової вагітності
Прогресуюча трубна вагітність
При прогресуючої трубної вагітності жінка вважає себе вагітною, з'являються сумнівні і вірогідні ознаки вагітності (зміни смаку і апетиту, нудота, слинотеча, блювота, нагрубання молочних залоз, затримка менструації). В анамнезі - фактори ризику розвитку СБ: пізнє становлення і порушення менструальної функції, запальні захворювання геніталій, ускладнені пологи і аборти, операції на органах малого тазу і черевної порожнини, безпліддя, застосування внутрішньоматкової і гормональної контрацепції та ін.
При гінекологічному обстеженні - ціаноз передодня піхви і шийки матки, розм'якшення перешийка і збільшення тіла матки. В області придатків з однієї зі сторін або назад і збоку від матки визначається пухлиноподібне утворення овоидной форми, м'якої консистенції, хворобливе.
З метою діагностики необхідні додаткові методи дослідження:
- УЗД (трансвагінальне);
- Визначення ХГ (імунологічний експрес-метод з гравімуном);
- Лапароскопія.
Ектопічна вагітність, перервалася за типом трубного аборту
- періодичні приступообразні болі внизу живота схваткообразного характеру з
іррадіацією в пряму кишку, крижі, ногу, в область ключиці, плече, лопатку;
- непритомний стан (іноді повторюється), загальна слабкість, запаморочення;
- сумнівні ознаки вагітності;
- мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів темно-коричневого кольору;
- поступове наростання анемії.
- блідість шкірних покривів, ціаноз губ;
- тахікардія, гіпотонія;
- здуття живота, болючість, напруження м'язів в більшій чи меншій мірі;
- позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (не завжди);
- притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота;
При гінекологічному дослідженні:
- ціаноз слизової піхви і шийки матки;
- хворобливість вагінального дослідження, при зміщенні шийки матки;
- збільшення матки, невідповідність передбачуваного терміну вагітності, розм'якшення її, підвищена рухливість ( «плаваюча матка»);
- наявність хворобливого обмежено рухомого пухлиноподібного утворення овоидной форми в області придатків матки, тестоватойконсистенції, без чітких контурів;
- сплощення або випинання і болючість заднього або заднебоковая склепіння піхви.
Додаткові методи діагностики:
- УЗД - наявність плодового яйця поза маткою і рідина в черевній порожнині (за маткою);
- пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви з візуальної і мікроскопічної оцінкою пунктата (кров зі згустками темного кольору). При оцінці пунктата можливі труднощі: при відсутності ектопічної вагітності пункція може бути позитивною (розрив кісти, апоплексія яєчника). При перервалася трубної вагітності результат пункції може бути негативним (спайковий процес в малому тазу, невелика кількість крові).
- позитивна реакція з ХГЧ;
- лапароскопія - інформативний метод внаслідок прямої візуалізації;
- діагностичне вишкрібання порожнини матки у випадках підозри на переривання маткової вагітності (гістологічно - децидуальної реакція ендометрію).
Трубна вагітність, перервалася за типом розриву труби
- раптовий різкий біль внизу живота з іррадіацією в задній прохід, ногу;
- непритомний стан;
- нудота блювота;
- втрата свідомості;
- виражена блідість шкіри і слизових оболонок;
- акроціаноз;
- задишка;
- холодний піт;
- тахікардія, пульс слабкого наповнення;
- зниження артеріального тиску;
- млявість, адинамія, ступор;
- олиго-, анурія;
- різке здуття живота, обмеження рухів при дихальної екскурсії, напруга, хворобливість м'язів живота, позитивні симптоми подразнення очеревини;
- притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота.
При гінекологічному дослідженні:
- ціаноз слизової піхви, шийки матки;
- різка болючість при зміщенні шийки матки (симптом Банки);
- збільшення, розм'якшення матки;
- підвищена рухливість матки ( «плаваюча матка» - симптом Соловйова);
- збільшення придатків з однієї зі сторін у вигляді освіти овоидной форми, тестоватойконсистенції, хворобливого, без чітких контурів;
- нависання заднебоковая зводу піхви, хворобливість заднього зведення (симптом Пруста - «крик Дугласа»).
Діагностика зазвичай не викликає труднощів у зв'язку з типовою клінічною картиною і необхідності в проведенні діагностичної пункції не виникає. Переривання рідкісних форм ектопічної вагітності, в більшості випадків, нагадує описану клінічну картину трубної вагітності, діагноз встановлюється під час операції.
Основний метод лікування позаматкової вагітності - хірургічний.
Впровадження в практику лапароскопічної хірургії привело до зниження кількості лапаротомічних операцій з приводу позаматкової вагітності від загального числа оперативних втручань. Обсяг оперативного втручання (туботомія або тубектомія) в кожному випадку вирішується індивідуально. При вирішенні питання про проведення органозберігаючих операцій необхідно враховувати наступні фактори:
- характер оперативного доступу (лапароскопія або лапаротомія);
- бажання пацієнтки мати вагітність в майбутньому;
- морфологічні зміни в стінці труби ( «стара» позаматкова вагітність, витончення стінки труби на всьому протязі плодовместилища);
- повторна вагітність в трубі, раніше з органосохраняющей операцією;
- локалізація плідного яйця в інтерстиціальному відділі маткової труби;
- виражений спайковий процес органів малого тазу;
- ектопічна вагітність після реконструктивно - пластичних операцій.
Основні операції на трубах при ектопічної вагітності:
- збереження фертильності;
- стабільна гемодинаміка;
- розмір плодового яйця менше 5 см;
- плодове яйце розташоване в ампулярном, інфундибулярного або истмическом відділі.
Видавлювання плодового яйця виробляють при його локалізації в фімбріального відділі труби. Розсічення маточного кута виробляють при локалізації плідного яйця в інтерстиціальному відділі труби.
Для виключення гострої хірургічної патології показана консультація хірурга.
1 етап - операція, при необхідності паралельно проводять боротьбу з шоком;
1 етап: при встановленні діагнозу перервалася ВБ показано екстрене оперативне втручання: лапаротомія, видалення маткової труби. При масивній кровотечі реанімаційні заходи по боротьбі з геморагічним шоком, крововтратою починають в приймальному покої і продовжують в операційній в стислі терміни, до стабілізації стану (одночасно з анестезіологічним посібником):
Знеболювання - оптимальним вважається багатокомпонентний ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів.
2 етап: ведення післяопераційного періоду:
Терміни непрацездатності залежать від оперативного доступу: після лапароскопії - 5 днів, після лапаротомії - 12 днів.
3 етап: реабілітація репродуктивної функції - через 1 місяць після операції:
- физиолечение;
- ферменти, гормональна контрацепція;
- санаторно-курортне лікування;
Повторні курси реабілітації проводять через 3, 6, 12 місяців після операції.
При своєчасно наданій медичній допомозі - сприятливий.
На рівні жіночої консультації показано виявлення жінок групи ризику:
- з хронічними запальними захворюваннями придатків матки;
- з дисфункцією яєчників;
- з ТПБ;
- мають в анамнезі позаматкову вагітність.