Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (або ЕРХПГ) - це досить складна комбінована методика обстеження жовчовидільної системи і підшлункової залози, що поєднує в собі ендоскопічне та рентгенологічне дослідження, що полягає у введенні контрастної речовини в панкреатичні і жовчовивідні протоки і виконанні серії знімків.
Вона може призначатися при деяких захворюваннях гепатопанкреатодуоденальной системи і в деяких випадках є єдиним способом обстеження, який дозволяє поставити точний діагноз. При необхідності цей високоінформативний метод доповнюється виконанням біопсії або проводиться в лікувальних цілях (т. Е. Як ендоскопічна операція) для видалення жовчного каменя, установки стента на одному з жовчних проток або сфинктеротомии.
У цій статті ми ознайомимо вас із суттю цього способу діагностики, показаннями і протипоказаннями до його виконання, способами підготовки пацієнта і принципами техніки проведення ЕРХПГ. Ця інформація допоможе скласти уявлення про цю методику, і ви зможете задати нові запитання лікаря.
суть методу
Вперше ЕРХПГ з метою діагностики була проведена в 1968 році. З тих пір ця методика була значно вдосконалена і, завдяки впровадженню в медицину багатьох технічних інновацій, стала ще більш інформативною і безпечною.
Тепер для її виконання і отримання якісних знімків застосовуються:
- різні ендоскопи;
- набір катетерів, що включають в себе спеціальну канюлю з щільного матеріалу для введення контрасту;
- рентгенотелевізійного установка;
- контрастні препарати.
Зазвичай для проведення ЕРХПГ використовують ендоскопічні прилади з боковим розташуванням оптичної системи, а для обстеження хворих після видалення шлунка застосовується апаратура зі скошеною або торцевого оптикою.
Сучасне рентгенівське обладнання дозволяє стежити за процесом виконання дослідження на всіх його етапах, створює мінімальну променеве навантаження на пацієнта і дає можливість отримувати високоточні і якісні холангіопанкреатограмми. Крім цього, тепер для виконання ЕРХПГ можуть застосовуватися різні рентгенконтрастні препарати:
Дослідження має на увазі введення ендоскопа в просвіт дванадцятипалої кишки. Згодом через трубку приладу проводиться катетер з каналом для подачі контрасту в жовчовивідні і панкреатичні протоки. Після надходження цих препаратів лікар здійснює серію знімків.
У проведенні ЕРХПГ виділяють такі основні етапи:
- дослідження дванадцятипалої кишки і дуоденальногососочка;
- введення канюлі катетера в сосочок і надходження в нього контрастної речовини;
- заповнення контрастною речовиною досліджуваних областей;
- виконання знімків;
- профілактичні заходи для попередження ускладнень.
ЕРХПГ проводиться в спеціально обладнаному рентген-кабінеті в умовах стаціонару.
ЕРХПГ є досить складною інвазивної процедурою і призначається тільки при строго певних показаннях. Як правило, таке дослідження проводиться при підозрі на порушення прохідності жовчних і панкреатичних проток внаслідок закупорки їх просвіту каменем або пухлинними утвореннями. Показання для такої процедури завжди визначаються всіма даними клінічної картини захворювання і проведенням додаткового всебічного обстеження пацієнта.
ЕРХПГ може призначатися при наступних патологіях і станах:
- хронічні захворювання панкреатичних і жовчних протоків;
- підозра на присутність каменів в протоках;
- механічна жовтяниця нез'ясованого походження;
- підозра на пухлину жовчного міхура або жовчних протоків;
- фістула або запалення жовчних проток;
- підозра на рак підшлункової залози;
- панкреатичні свищі;
- періодичні загострення хронічного панкреатиту;
- поява показань для виконання деяких лікувальних заходів.
Показаннями для проведення деяких хірургічних маніпуляцій можуть ставати виявлені в ході ЕРХПГ закупорки або звуження проток. Для їх усунення виконуються наступні лікувальні процедури:
- введення катетера для усунення надлишкової жовчі;
- видалення жовчних каменів;
- установка пластикового або металевого стента в просвіт жовчної протоки;
- сфинктеротомия (виконання невеликого розрізу в зовнішньому отворі загальної жовчної протоки для нормального відтоку жовчі або виходу невеликих жовчних конкрементів).
Протипоказання
У деяких випадках проведення ЕРХПГ протипоказано:
- гострий панкреатит;
- гострий холангіт;
- гострий вірусний гепатит;
- стеноз фатерова сосочка;
- кіста підшлункової залози;
- звуження стравоходу або дванадцятипалої кишки;
- вагітність;
- важкі патології органів дихання і серця.
Це дослідження не може виконуватися на тлі інсулінотерапії або прийому антикоагулянтів в. У таких випадках ЕРХПГ проводиться тільки після корекції дозування препарату, або його скасування.
Іноді проведення дослідження неможливо через присутність алергічної реакції на що застосовується рентгенконтрастний препарат. При неможливості його заміни на інше безпечне для хворого контрастний засіб від проведення ЕРХПГ доводиться відмовлятися.
Як підготуватися до процедури
Обстеження і психологічна підготовка
При призначенні ЕРХПГ лікар роз'яснює пацієнту суть процедури і отримує від нього письмову інформовану згоду на проведення дослідження. Для виключення всіх можливих протипоказань хворий госпіталізується і проходить всебічне обстеження:
При необхідності лікар може розширити план обстеження.
Важливе значення для правильної підготовки пацієнта має його психологічна готовність до процедури. Лікар обов'язково повинен пояснити хворому діагностичну цінність цього обстеження, ознайомити його з принципами виконання і знеболення процедури. При присутності вираженого хвилювання пацієнту призначається прийом седативних препаратів за кілька днів до дослідження.
Хворий обов'язково повинен повідомити лікарю про всі прийнятих ним медикаментах і алергічних реакціях до лікарських засобів. При необхідності лікар може порекомендувати відмовитися від прийому деяких ліків або скорегувати їх дозу.
За день до процедури
- Напередодні перед процедурою ЕРХПГ прийом вечері повинен відбутися до 18.00-19.00. Він не повинен бути щільним і важким.
- Перед сном проводиться очисна клізма.
- Пацієнт приймає перед сном заспокійливий засіб.
У день дослідження
- Вранці в день проведення ЕРХПГ пацієнт не повинен пити воду і приймати їжу.
- Хворому вводять заспокійливий засіб внутрішньом'язово.
- За 30 хвилин до процедури пацієнтові внутрішньом'язово вводять необхідні препарати (премедикацию): Атропін, метацин і Но-шпа (або Платифиллин), Промедол, Димедрол. Вони застосовуються для зменшення слиновиділення, знеболювання і розслаблення дванадцятипалої кишки. Якщо ці кошти не посприяли припинення перистальтики кишечника, то проводиться введення Бензогексоній або бускопан.
- Для підготовки ротоглотки до введення ендоскопа застосовуються місцеві анестетики (Лідокаїн, Дикаїн) у вигляді аерозолю. Розчин цих препаратів може прийматися невеликими ковтками всередину.
Як проводиться дослідження
Після появи оніміння в ротоглотці пацієнта доставляють в кабінет для виконання ЕРХПГ. Процедура проводиться в наступній послідовності:
- Хворий укладається на спину.
- У порожнину рота вводиться загубник.
- Хворого просять вдихнути або виконати ковтальний рух і вводять ендоскоп в стравохід. Лікар акуратно просуває його до дванадцятипалої кишки і проводить її огляд.
- Після цього доктор підводить ендоскоп до відкривається в просвіт дванадцятипалої кишки ампулі великого дуоденальногососочка (або фатерова сосочка - місця з'єднання загального жовчного і панкреатичного проток) і оглядає її.
- Для виконання канюляціі фатерова сосочка в ендоскоп вводиться спеціальний катетер, який дозволить ввести рентгенконтрастное засіб в систему жовчних і панкреатичних проток.
- Після канюляціі, яка виконується під контролем рентгентелевізіонного екрану, лікар розраховує дозу необхідного для обстеження контрастного препарату і вводить його в катетер.
- Через деякий час жовчні і панкреатичні протоки заповнюються контрастом, і фахівець здійснює серію рентгенівських знімків.
- При виявленні каменів або звужень лікар проводить необхідні хірургічні маніпуляції за допомогою введених в просвіт ендоскопа інструментів. Якщо виникає необхідність, то виконується біопсія підозрілих ділянок тканин.
- Після завершення процедури пацієнт деякий час знаходиться під наглядом фахівця для виключення можливих ускладнень процедури (перфорацій або кровотечі).
- При виключення ускладнень ендоскоп видаляється, і пацієнта транспортують в палату.
Після завершення процедури ЕРХПГ доктор ендоскопічної діагностики складає висновок, в якому детально описуються всі виявлені зміни і проведені лікувальні маніпуляції. Результати обстеження відправляються лікаря.
Тривалість діагностичної ЕРХПГ може становити близько години. При доповненні дослідження лікувальними маніпуляціями процедура в залежності від тяжкості патології може займати до 2 годин і вимагає повторного введення знеболюючих і заспокійливих засобів.
після процедури
У перші дні після виконання ЕРХПГ у пацієнта можуть бути присутніми наступні симптоми:
- біль в горлі;
- важкість у животі;
- метеоризм;
- темний кал (якщо виконувалось видалення новоутворення).
Всі ці прояви не є ознаками ускладнень і через кілька днів усуваються самостійно.
Повідомити лікаря слід про появу наступних небезпечних симптомів:
- болю в животі;
- підвищення температури;
- нудота і блювота;
- темний колір калу.
Вони можуть турбувати хворого протягом 2-3 днів і є ознаками ускладнень ЕРХПГ.
можливі ускладнення
панкреатит
Одним з найбільш частих ускладнень ЕРХПГ є панкреатит. За даними статистики він розвивається у 1,3-5,4% пацієнтів і може провокуватися цілим рядом факторів, які супроводжують таке дослідження.
Сприяти розвитку панкреатиту після ЕРХПГ може наявність цього захворювання в анамнезі хворого, тривала і складна канюляция фатерова сосочка, проведення сфинктеротомии, необхідність повторного введення контрасту в протоки і ін.
кровотеча
У більш рідкісних випадках ЕРХПГ ускладнюється клінічно значущим кровотечею. Частота такого небажаного наслідки дослідження становить 0,76-1,13%.
Кровотеча частіше з'являється після виконання додаткових хірургічних маніпуляцій. Факторами до його виникнення можуть ставати патології згортання крові і маленькі розміри гирла великого дуоденальногососочка.
Перфорація дванадцятипалої кишки
При неправильному проведенні ЕРХПГ може виникати перфорація дванадцятипалої кишки катетером, преампулярная або дуоденальна (віддалена від фатерова сосочка) перфорація. Такі наслідки процедури спостерігаються вкрай рідко - в 0,57-1% випадків.
Перший і другий варіант даного ускладнення може усуватися активною аспірацією дуоденального вмісту і призначенням антибіотиків широкого спектру дії. При віддаленій від фатерова сосочка перфорації для усунення наслідків в більшості випадків потрібне проведення операції.
ЕРХПГ є високоінформативним видом обстеження гепатопанкреатодуоденальной системи і дозволяє не тільки отримувати достовірні дані про стан жовчовивідних і панкреатичних проток, але і проводити деякі хірургічні маніпуляції для лікування захворювання. Ця процедура завжди призначається по строгому регламенту, що припускає визначення чітких показань до виконання дослідження, протипоказань і організацію правильної підготовки пацієнта. ЕРХПГ рідко призводить до ускладнень, так як дана процедура виконується висококваліфікованими лікарями і здійснюється під контролем рентгентелевізіонной системи.
Доповідь фахівця на тему «ЕРХПГ» (переклад з англ.):
ЕРХПГ - Показання та КЛІНІЧНІ ПЕРЕВАГИ. ШКОЛА HPB ХІРУРГІЇ. КБ № 122