Друкується за рішенням Вченої ради
Інституту медицини, екології та фізичної культури
Ульяновського державного університету
Детально викладені основні вимоги до оформлення історії хвороби при госпіталізації хворих в стаціонар, представлені нормативно - правові аспекти лікувально - діагностичного процесу відповідно до сучасних положень і стандартів надання медичної допомоги.
В даному методичному посібнику представлені принципи та докладний опис основних методів оформлення історії хвороби пацієнтів терапевтичних стаціонарів.
Рекомендовано як навчальний посібник для студентів, для слухачів факультетів післядипломної освіти медичних ВУЗів.
рецензенти:
Завкафедрою госпітальної терапії, д.м.н. проф. Пащенко И.Г.
Завкафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб, д.м.н. проф. Семенов В.А.
Історія хвороби - документ, в якому містять-ся всі необхідні відомості про хворого, розвитку його за-болевания, етіологічних і патогенетичних фактори, що сприяють виникненню і прогресу хвороби, про результати клініко-лабораторного та інстру-ментального обстеження та ефективності терапії. Тому її слід вести послідовно, чітко і дотримуючись принципу «мінімальної достатності». Історія хвороби пацієнта відображає ін-індивідуальну перебіг захворювання.
NB! Історія хвороби, перш за все, повинна бути написана грамотно і в логічній послідовності, мати хороший естетичний зовнішній вигляд.
NB! Необхідно враховувати те, що в зв'язку з патоморфозом захворювань "класичні" форми і їх протягом зустрічаються не часто, і потрібно бути готовим працювати з хворим, у якого бо-лезнь протікає не так, як про неї написано в підручнику.
1. Загальні положення
Історія хвороби оформляється при надходженні біль-ного в стаціонар і ведеться до моменту його виписки зі стаціонару. В період лікування хворого в стаціонарі ис-торію хвороби знаходиться в безпосередньому розпорядженні лікаря 1 і завідувача відділенням, а в їх відсутність - чергового лікаря. Після виписки хворого зі стаціонару історія хвороби здається в архів, де зберігається протягом 25 років (в даний час 25 років). Історію хвороби веде лікар і на-ряду з завідувачем відділенням несе за неї адміністра-тивне відповідальність. В історії хвороби повинні реєструватися всі про-водиться лікувально-діагностичні маніпуляції з відміткою про час їх виконання, підписом медичного працівника і відміткою про займану посаду. Все запи-сі, а також підписи лікарів і медичних сестер повинні бути чіткими, розбірливими. Скорочення слів в тексті історії хвороби, крім загальноприйнятих (тобто тому і т.д.), неприпустимі ».