Гепатит В у початковому, продромальном, періоді найчастіше проявляється симптомами загальноінфекційного токсикозу (млявість, слабкість, адинамія, анорексія та ін.). У половини хворих буває підвищення температури тіла, але, як правило, не до високих значень, лише в окремих хворих ми спостерігали підвищення температури тіла до 39-40 ° С. Зазвичай це були діти першого року життя, у яких виникала фульмінантна форма хвороби. До частих симптомів початкового періоду гепатиту В можна віднести диспепсичні явища: зниження апетиту, аж до анорексії, відраза до їжі, нудоту, блювоту. Ці симптоми гепатиту В зазвичай проявляються з перших днів хвороби і виявляються протягом усього початкового (переджовтяничний) періоду.
М'язово-суглобові болі часто з'являються у дорослих хворих, у дітей зустрічаються в переджовтяничний період дуже рідко. Серед спостерігалися хворих дітей очі відзначалися лише в 1,3% випадків. Половина з них пред'являли скарги на болі в животі які чаші локалізувалися в епігастральній ділянці, рідше - в правому підребер'ї або були розлитими.
Рідко в переджовтяничний період спостерігають шкірні висипання, метеоризм, розлад шлунку.
Катаральні явища взагалі не характерні для гепатиту В, серед спостерігалися нами хворих вони відзначалися в 15% випадків, проявляючись кашлем, слизовими виділеннями з носа, розлитої гіперемією слизової оболонки ротоглотки. У всіх цих хворих катаральні явища не пов'язують з гепатитом В, оскільки в більшості випадків можна припустити приєднання ГРВІ або мікст-інфекцію з перших днів захворювання.
Найбільш об'єктивним симптомом в початковому періоді стають збільшення, ущільнення і болючість печінки. Цей симптом ми спостерігали у всіх хворих в тих випадках, коли вдавалося простежити за розвитком клінічних симптомів з першого дня хвороби. Збільшення розмірів печінки починається зазвичай з 2-3-го дня від початку захворювання, дещо раніше виявляється болючість при пальпації правого підребер'я, іноді навіть поза зв'язку зі збільшенням розмірів печінки. Збільшення селезінки ми спостерігали лише у поодиноких хворих безпосередньо перед появою жовтяниці.
Зміни в периферичної крові в початковому періоді гепатиту В не характерні. Можна лише відзначити невеликий лейкоцитоз, тенденцію до лімфоцитоз; ШОЕ завжди в межах норми.
Тривалість початкового (переджовтяничний) періоду може варіювати в широкому діапазоні - від декількох годин до 2-3 тижнів; в спостереженнях вона склала в середньому 5 діб. Максимальна тривалість переджовтяничний період у спостерігалися хворих була 11 діб, але у 9.9% хворих переджовтяничний період взагалі був відсутній, і захворювання в цих випадках починалося відразу з появи жовтяниці.
Симптоми гепатиту В в жовтяничний період (розпал захворювання)
За 1-2 діб до появи жовтяниці у всіх хворих відзначається потемніння сечі і у більшості - знебарвлення калу. На відміну від гепатиту А, при гепатиті В перехід захворювання в третій (жовтяничний) період в більшості випадків не супроводжується поліпшенням загального стану і навіть, навпаки, у багатьох пацієнтів з появою жовтяниці симптоми інтоксикації посилюються. У 33% хворих в перший день жовтяничного періоду спостерігається субфебрильна температура тіла, у 25% - нудота, блювота, 9,3% хворих скаржиться на болі в животі, повну анорексію. Хворі залишаються млявими, скаржаться на загальну слабкість, поганий апетит, гіркий смак, поганий запах з рота, відчуття тяжкості або болю в правому підребер'ї, зпігастріі або без певної локалізації.
Жовтяниця при гепатиті В наростає поступово - зазвичай протягом 5-6 діб, іноді до 2 тижнів і довше. Жовтяничне забарвлення може варіювати від слабо-жовтого, канаркового або лимонного до зеленувато-жовтого або охряножелтого, шафранного кольору. Ступінь вираженості жовтяниці і її відтінок пов'язані з тяжкістю захворювання і розвитком синдрому холестазу. Досягнувши піку вираженості, жовтуха при гепатиті В зазвичай стабілізується протягом 5-10 діб, і тільки після цього починається її зменшення.
Частота симптомів жовтяничного періоду у хворих на гострий гепатит В
Як видно з представлених даних, у жовтяничний періоді практично у всіх хворих переважають симптоми астеновегетативного і диспептичного характеру. Ступінь їх вираженості і тривалість виявлення знаходяться в прямій залежності від тяжкості захворювання і в меншій мірі від віку. Разом з тим звертає на себе увагу повна відсутність у дітей таких характерних для гепатиту В у дорослих симптомів, як м'язово-суглобові болі, пронос, катаральні явища, досить рідко буває свербіж шкіри.
При важких формах в розпалі захворювання можуть спостерігатися прояви геморагічного синдрому: точкові або більш значні крововиливи в шкіру. Слід, однак, відзначити, що в розгорнутому вигляді геморагічний синдром з крововиливами на шкірі і кровотечами з слизових оболонок спостерігається лише при печінкової недостатності, пов'язаної з масивним або субмассівную некрозом печінки.
Паралельно наростання жовтяниці при гепатиті В збільшується в розмірах печінка, край її ущільнюється, відзначається болючість при пальпації.
Збільшення розмірів печінки в типових випадках гепатиту В спостерігається практично у всіх хворих (96,3%), при цьому печінка збільшується рівномірно з переважанням ураження лівої частки.
Збільшення селезінки спостерігається рідше, ніж печінки, під час спостережень - у 96,3% дітей першого року життя і у 49,3% дітей старшого віку. Селезінка чаші буває збільшеною в більш важких випадках і при тривалому перебігу хвороби. За даними досліджень, при легких формах селезінка пальпується у 65%, при середньо - у 72, а при важких - у 93% хворих. Збільшення селезінки відзначається протягом усього гострого періоду з повільною зворотного динамікою, нерідко селезінка пальпується і після зникнення інших (за винятком збільшення печінки) симптомів гепатиту В, що, як правило, вказує па затяжне або хронічний перебіг хвороби.
Найбільш характерні зміни серцево-судинної системи при гепатиті В - брадикардія, дихальна аритмія вагусного типу, зниження артеріального тиску, ослаблення тонів, нечистота 1 тону або легкий систолічний шум у верхівки, невеликий акцент II тону на легеневої артерії, іноді - короткочасна екстрасистолія.
У початковому періоді хвороби серцева діяльність прискорений. У жовтяничний період виникає брадикардія з аритмією. Зі зникненням жовтяниці частота пульсу поступово наближається до норми, залишаючись деякий час лабільною. Раптову зміну на висоті жовтяниці брадикардії на тахікардію слід розцінювати як несприятливий симптом, який свідчить про небезпеку розвитку печінкової коми.
Серцево-судинні зміни при гепатиті В майже ніколи не грають серйозної ролі в перебіг та наслідки захворювання. У переважній більшості випадків серцева діяльність до моменту виписки хворих нормалізується.
Електрокардіографічні зміни при гепатиті В у вигляді ущільнення і зниження зубця Т, незначного розширення комплексу QRS, зниження інтервалу SТ, синусовой дихальної аритмії трактуються як прояви функціональних порушень серцевої діяльності, а не як показник ураження міокарда. По суті, ці зміни можна вважати проявом «інфекційного серця», вельми часто спостерігається і при інших інфекційних захворюваннях. При цьому більш виражені електрокардіографічні зміни, які виявляються іноді при важких формах гепатиту В, можуть бути результатом безпосереднього токсичного впливу на серцевий м'яз, а також відображенням обмінних порушень в організмі і серцевому м'язі.
Зміни нервової системи в клінічній картині гепатиту В займають чільне місце, вони тим помітніше і яскравіше, ніж сильніше ураження печінки. Однак навіть в легких випадках вже на початку хвороби можна виявити деяке загальне пригнічення ЦНС, що виражається в зміні настрою хворих, зниженої активності, млявості і адинамії, порушення сну і інших проявах.
У важких випадках спостерігаються дуже різкі церебральні розлади, пов'язані зі значними дистрофічними змінами в печінці. Саме при цих формах описуються виражені анатомічні зміни в нервовій системі з найбільшою поразкою підкіркових вузлів, де локалізуються і вегетативні центри.
При гематологічних дослідженнях на ранніх стадіях жовтяничного періоду зазвичай відзначається збільшення числа еритроцитів і кількості гемоглобіну, але на висоті жовтяниці число еритроцитів має тенденцію до зниження. У важких випадках розвивається анемія. Відсоток ретикулоцитів на висоті захворювання зазвичай підвищений. У рідкісних випадках можливі більш важкі зміни кісткового мозку, аж до розвитку панміелофтіз.
Кількість лейкоцитів в жовтяничний періоді нормальне або знижений. У формулі крові на висоті токсикозу виявляється схильність до нейтрофилеза, а в період одужання - до лімфоцитоз. У третини хворих відзначається моноцитоз. У важких випадках особливо часто зустрічається помірний лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням, при цьому ШОЕ практично завжди зменшується, тоді як при легких формах ШОЕ зазвичай в межах норми. Низька ШОЕ (1-2 мм / год) при вираженій інтоксикації у хворого з тяжкою формою гепатиту В є несприятливою ознакою.
Підвищення активності печінково-клітинних ферментів в жовтяничний періоді відзначається у всіх хворих. Максимальна активність АЛТ і АСТ зазвичай реєструється в розпал жовтяничного періоду, потім активність починає поступово знижуватися з повною нормалізацією до кінця 6-8-го тижня хвороби і далеко не у всіх хворих.
Показники тимолової проби при гепатиті В часто бувають нормальними або злегка підвищуються.
Показники сулемовой проби при гепатиті В мають тенденцію до зниження, значне їх зниження відзначається тільки при важких і особливо при злоякісних формах і цирозі печінки.
Показники бета-ліпопротеїдів в гострому періоді хвороби підвищуються в 2-3 рази і більше, у міру одужання і нормалізації інших біохімічних тестів поступово знижуються до норми. При розвитку масивного некрозу печінки показник бета-ліпопротеїдів різко зменшується, що служить поганим прогностичним ознакою.
На висоті захворювання при гепатиті В знижуються величини протромбінового індексу, рівні фібриногену, проконвертина, особливо при важких формах, що супроводжуються масивним або субмассівную некрозом печінки. Падіння протромбінового індексу до нульових значень завжди свідчить про несприятливий прогноз.
Зазначені імунологічні зрушення відрізняються стабільністю, вони простежуються протягом усього гострого періоду і бувають більш вираженими при важких формах хвороби.
Інкубаційний період гепатиту В
Інкубаційний період при гепатиті В становить 60-180 на добу, частіше 2-4 міс, в окремих випадках скорочується до 30-45 діб або виростає до 225 сут. Тривалість інкубаційного періоду залежить від інфікувати дози і можливо, віку. При масивному інфікуванні, що зазвичай спостерігається при переливанні крові або плазми, спостерігається більш короткий інкубаційний період - 1,5-2 міс, тоді як при парентеральних маніпуляціях (підшкірні і внутрішньом'язові ін'єкції) і особливо при побутовому інфікуванні тривалість інкубаційного періоду частіше становить 6 міс. У дітей перших місяців життя тривалість інкубаційного періоду зазвичай коротше 2,8 ± 1,6 добу), ніж у дітей старших вікових груп (117,8 ± 2,6, р