Найбільш сильний вплив надають фторовані глюкокортикоїди ( "дуже сильні" і "сильні" препарати), які погано всмоктуються з поверхні шкіри і надають переважно місцевий ефект. Їх недоліком є більш часте в порівнянні з іншими препаратами розвиток місцевих небажаних реакцій (див. Нижче).
Препарати, які стосуються III і IV груп (преднізолон. Гідрокортизону ацетат та інші), характеризуються більшою здатністю до усмоктування з області нанесення, тому їх місцевий ефект слабший, а ймовірність розвитку системних небажаних реакцій вище.
Сила дії препарату залежить також від виду лікарської форми (мазь> крем> лосьйон) і концентрації.
Одним із сучасних принципів систематизації глюкокортикоїдних препаратів для зовнішнього застосування є поділ їх на чотири покоління, що відрізняються за особливостями дії. До першого покоління відноситься гідрокортизону ацетат. володіє найбільш м'яким дією. до другого # 150; преднізолон. надає середній по мірі вираженості ефект.
Третє покоління представлено великим кількістю фторованих глюкокортикоїдів, які володіють "сильним" або "дуже сильним" місцевою дією. До четвертого відносяться "сильні" глюкокортикоїди, що не містять у своїй структурі атома фтору # 150; гідрокортизону-17-бутират, мометазону фуроат, а також препарат середнього ступеня активності # 150; преднікарбат.
Створені в останні роки препарати четвертого покоління визнаються найкращими, оскільки вони вдало поєднують позитивні властивості своїх попередників: мають високу активність, порівнянної з силою дії фторованих глюкокортикоїдів, і мінімальним небажаним місцевою дією, характерним для гідрокортизону ацетату.
Мометазону фуроат (Елоком - крем, мазь, лосьйон) відноситься до глюкокортикоїдів четвертого покоління. Він перевершує гідрокортизон. дексаметазон і бетаметазон по здатності блокувати утворення цитокінів (інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-6), що грають важливу роль в запаленні шкіри, зокрема, при псоріазі. У контрольованих клінічних дослідженнях виявлена більш висока ефективність мометазону при псоріазі і атопічний дерматит в порівнянні з гідрокортизоном і бетаметазоном. Препарат добре переноситься, не викликає атрофії шкіри. Мометазон має пролонговану дію, тому його наносять один раз на добу. Завдяки покращеній переносимості він підходить для використання у дітей і літніх.
Гідрокортизону 17-бутират (латікорт, локоід), на відміну від гідрокортизону ацетату. погано всмоктується з області нанесення, тому ймовірність системної дії вкрай мала. При цьому, подібно фторованим глюкокортикоїдів, він надає потужний місцевий ефект, але, на відміну від останніх, рідко викликає місцеві небажані реакції і може мати більш широке застосування.
Преднікарбат (дерматоп) є глюкокортикоїдом із середнім ступенем активності і характеризується м'яким щадним місцевою дією. Він практично не викликає системних небажаних реакцій. Місцеві ефекти відзначаються дуже рідко. Може застосовуватися на великих поверхнях і наноситися на ділянки шкіри з найбільш підвищеною чутливістю (особа, пахова область). У контрольованих клінічних дослідженнях показана висока ефективність і добра переносимість преднікарбат у дітей від 2 місяців до 16 років і літніх, тому препарат рекомендується в першу чергу для застосування в цих вікових групах.
Псоріаз, екзема, нейродерміт, контактний дерматит, сонячний дерматит, себорейний дерматит, атонічний дерматит, червоний плоский лишай, червона дискоїдний вовчак, еритродермія.
Правила застосування
- Перед використанням глюкокортикоїдних препаратів необхідно точно встановити діагноз.
- Починати лікування рекомендується з застосування препарату зі слабкою активністю (табл. 14). при відсутності ефекту протягом 2-3 тижнів переходити на більш сильний, а після досягнення ефекту знову використовувати слабкий глюкокортикоид.
- Препарати з дуже сильною активністю (клобетазолу пропіонат, хальцінонід) слід використовувати тільки при Ліхеноїдний екземі і червоною дискоидной вовчак.
- Препарат наноситься на чисту шкіру (після ванни або душу) 2 рази на день, тонким шаром, не слід втирати і масажувати. Процедуру рекомендується проводити в рукавичці. Мометазону фуроат і флутиказону пропіонат. володіють пролонгованою дією, наносяться 1 раз на добу, що зручно при захворюваннях, що вимагають тривалого застосування глюкокортикоїдів (екзема, псоріаз).
- Після нанесення препарату для посилення лікувального ефекту (як правило, при псоріазі) можна короткочасно, не більше ніж протягом 2 діб, використовувати оклюзійні пов'язки.
- Процес вивільнення активної субстанції з мазі йде, як правило, більш повільно, ніж з крему, тому при хронічних процесах краще використовувати мазь.
- При локалізації ураження на волосистій частині голови рекомендується застосовувати гель або лосьйон.
- При підозрі на інфекцію слід використовувати комбіновані глюкокортикоїди для зовнішнього застосування, що містять протимікробні компоненти (див. Нижче).
небажані реакції
- З боку шкіри:
- атрофія (частіше на обличчі # 150; "Попередження насильства особа", тому, по можливості, не слід застосовувати на обличчі сильні мазі за винятком гідрокортизону 17-бутират); Стрий; депигментация; подразнення шкіри; телеангіоектазії;
- вугровий висип;
- Tinea incognito # 150; атипова клінічна картина дерматомікози при використанні глюкокортикоїдів (як місцево, так і системно);
- періоральний дерматит (частіше у молодих жінок, для лікування можна застосовувати тетрациклін протягом 4-6 тижнів);
- гірсутизм або лобова алопеція у жінок.
- Приєднання чи диссеминация інфекції.
- Системна дія (при тривалому застосуванні, нанесенні на великі ділянки тіла, частіше у дітей і при використанні оклюзійних пов'язок).
- Синдром відміни (як правило, вимагає відновлення застосування місцевих препаратів глюкокортикоїдів).
Протипоказання
- Вугрі, включаючи acne rosacea.
- Періоральний дерматит.
- Короста.
- Туберкульоз.
- Сифіліс.
- Вірусні та гельмінтні ураження шкіри.
- Бактеріальні та грибкові інфекції шкіри, які раніше не ліковані іншими препаратами.
- Шкірні реакції після вакцинації.
- При вагітності не рекомендується застосовувати тривало і на великих ділянках тіла.
Особливості використання у дітей
У дітей при місцевому застосуванні глюкокортикоїдів відзначається більш висока схильність до їх системній дії. ніж у дорослих (в тому числі пригнічення функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, розвиток синдрому Кушинга, затримка росту і розвитку), так як співвідношення площі поверхні до маси тіла у дітей більше.
Отже, препарати глюкокортикоїдів необхідно застосовувати на обмежених ділянках, особливо у новонароджених, по можливості, коротким курсом. У дітей до 1 року слід використовувати тільки мазі з гідрокортизоном (не більше 1%) або глюкокортикоид четвертого покоління преднікарбат, до 5 років # 150; мазі середньої сили і гідрокортизону 17-бутират.
комбіновані препарати
Випускаються комбіновані мазі і креми, які поряд з глюкокортикоїдами включають інші компоненти (табл. 15). До їх складу можуть входити антибіотики (неоміцин та інші), лікарські засоби, що поєднують противогрибковую і антибактеріальну активність (міконазол, тріклосан і інші), протигрибковий і протівотріхомонадное дію (натаміцин), антисептики, саліцилова кислота, місцеві анестетики, вітаміноподібні сполуки, антигістамінні засоби.
Про деякі особливості складу препарату може свідчити наявність в його торгову назву додаткової літери. Наприклад, флуцинар Н включає антибіотик неоміцин, синалар До # 150; протигрибковий засіб кліохінол, лоринден А # 150; саліцилову кислоту. В інших випадках комбіновані препарати мають спеціальні торгові назви (локазален, тридерм).
Препарати, що містять протимікробні компоненти, рекомендується використовувати в разі приєднання бактеріальної або грибкової інфекції, підозрі на неї і при високій ймовірності її розвитку (мокнучі процеси, іітертрігінозние вогнища ураження, аногенітальний та старечий свербіж). Слід мати на увазі, що неоміцин при зовнішньому застосуванні може всмоктуватися і надавати ото- та нефротоксичну дію, тому не слід застосовувати містять його лікарські форми довго і на великих поверхнях.
Саліцилова кислота має керато- і сквамолітіческім дією, сприяє проникненню глюкокортикоїдів через надмірно ороговілий епідерміс, відновлює захисний покрив шкіри, має слабкий антисептичний ефект. Тому препарати, до складу яких вона входить, доцільно застосовувати при захворюваннях, що супроводжуються посиленим зроговінням епідермісу, десквамацією, гіперкератозом, омозолелостей, наприклад, при Ліхеноїдний екземі, застарілих випадках псоріазу, іхтіозі та інших.
Таблиця 15. Комбіновані препарати глюкокортикоїдів для зовнішнього застосування.
ЗАСТОСУВАННЯ В ОФТАЛЬМОЛОГІЇ І ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ
Використання глюкокортикоїдів в офтальмології засноване на їх місцевому протизапальну, протиалергічну, протисвербіжну дії. Вони перешкоджають розширенню капілярів, знижують їх проникність, гальмують міграцію лейкоцитів, вивільнення кінінів, зменшують відкладення фібрину, колагену, утворення рубцевої тканини. При їх застосуванні зменшується біль, печіння, сльозотеча і світлобоязнь.
Показаннями є різні запальні захворювання тканин ока неінфекційної етіології, в тому числі після травм і операцій (ірит, іридоцикліт, склерит, кератит, увеїт, важкі форми кон'юнктивіту і інші).
Найбільш кращі спеціальні препарати глюкокортикоїдів для місцевого застосування - розчини, суспензії, мазі (табл. 16). Вони надають більш виражене місцеву протизапальну дію, ніж глюкокортикоїди, що застосовуються в таких ситуаціях всередину або парентерально. Найефективнішими "офтальмологічними" препаратами є фторометолон і преднізолону ацетат.
В особливо важких випадках глюкокортикоїди можна вводити субкон'юнктивально. Для цього використовуються дексаметазон і бетаметазона фосфат. причому ін'єкції другого менш болючі. Є дані про можливості субкон'юнктивальному введення бетаметазону фосфату / дипропионата (дипроспана).
Глюкокортикоїди протипоказані при гострих інфекційних захворюваннях очей. При необхідності застосовуються комбіновані препарати, що містять в своєму складі антибіотики.
небажані реакції
Незважаючи на те, що глюкокортикоїди при місцевому застосуванні, на відміну від системного введення, не посилюють, а навпаки, гальмують утворення камерної вологи, вони також можуть викликати підвищення внутрішньоочного тиску (найбільшою мірою дексаметазон. В найменшій # 150; фторометолон) і вести до розвитку глаукоми. Може відзначатися екзофтальм. Іноді серйозним ускладненням є задня субкапсулярна катаракта. При захворюваннях, що супроводжуються витончення рогівки, можлива її перфорація.
комбіновані препарати
В офтальмологічній та оториноларингологічній практиці використовується ряд комбінованих препаратів, до складу яких крім глюкокортикоїдів входять антибіотики (табл. 17). Вони поєднують протизапальну і бактерицидну дію, причому кращими є препарати, до складу яких входить глюкокортикоид бетаметазон. володіє меншим впливом на внутрішньоочний тиск (гаразон).
В офтальмології дані препарати застосовуються при запальних і алергічних захворюваннях очей, якщо присутній або підозрюється бактеріальна інфекція (стафілококовий блефарокон'юнктівіт, флюктенулярний і мікробно-алергічний кератокон'юнктивіт, кератит, епісклерит, дакріоцистит, іридоцикліт, травми ока та інші).
В оториноларингології показаннями до застосування комбінованих препаратів є гострий і хронічний зовнішній отит; екзема зовнішнього слухового проходу; себорейний дерматит; контактний дерматит, ускладнений вторинною інфекцією; алергічний і вазомоторний риніт, ускладнений вторинною інфекцією.
Запобіжні заходи. Не рекомендується використовувати один і той же флакон препарату для лікування отиту, риніту і захворювань очей, щоб уникнути поширення інфекції. Недоцільно застосовувати ці препарати для лікування середнього отиту, при якому необхідна системна (всередину, парентерально) застосування антибіотиків. Препарат максітрол. містить два ототоксичних антибіотика (неоміцин і поліміксин В), можна використовувати тільки короткими курсами.
Таблиця 17. Комбіновані препарати глюкокортикоїдів для застосування в офтальмології та оториноларингології.