Вкрай рідко буває посттравматичний або гематогенний остеомієліт. При контактному остеомієліті, хондр джерелом інфікування служать флегмона грудної стінки, емпієма плеври, медіастиніт.
Кожного 3-го хворого доводиться оперувати два рази або більше, а у віддалені терміни рецидиви спостерігають в 5-12% випадків. Після ліквідації гострого гнійного процесу 80% хворих залишаються непрацездатними протягом 6 міс.
Досить часто остеомієліт грудини супроводжується остеомієлітом ребер, ребровим хондритів.
Для діагностики остеомієліту грудини грають роль клінічні прояви хвороби: біль, хворобливість, припухлість, гіперемія м'яких тканин в області грудини, гнійні свищі. При рентгенографії, фістулографії, КТ визначають вогнищадеструкції в грудині, ребрах, хрящах.
Лікування остеомієліту грудини таке ж, як і остеомієліту плоских кісток - резекція зміненої кістки в межах здорових тканин. Резекцію виконують поднадкостнично, одночасно видаляють уражені ділянки ребер, реберних зрощень з видаленням гнійних свищів, рубцево змінених м'яких тканин.
Резекція грудини може бути різною в залежності від поширеності процесу (тіло грудини, мечоподібний відросток, рукоятка), при необхідності видаляють всю грудину. При поширеному ураженні ребер, хрящів видаленню підлягає значний обсяг кісткового каркаса грудей. Це в свою чергу вимагає пластичного закриття дефекту тканин.
У гострому періоді операція зводиться до розтину і дренування поднадкостнічний або параоссальних абсцесів або флегмон.
При гострому посттравматичному раневом остеомієліті операція полягає в знятті швів, розведенні країв і дренуванні рани. Для розкриття поднадкостнічний абсцесів передньої поверхні грудини розріз шкіри проводять над місцем припухлості, долотом видаляють передню кісткову пластинку грудини. Рану залишають відкритою і лікують за загальними принципами лікування гнійних ран.
Для розкриття поднадкостнічний абсцесів на внутрішній поверхні грудини або в загрудинном клетчаточном просторі шкірний розріз проводять по передній поверхні грудини над місцем проекції гнійника. Оголюють передню поверхню грудини. Окістя розсікають поздовжнім розрізом і отслаивают распатором в сторони на ділянці, необхідній для трепанації кістки.
Долотом трепанують грудину на ділянці 1,5-2 см в залежності від розмірів гнійника, розкривають зовнішню і (дуже обережно!) Внутрішню кісткову пластинку. Якщо є гнійник в загрудинном клетчаточном просторі, то отвір в грудині розширюють.
При хронічному остеомієліті операція полягає у видаленні секвестрів, некректомія, розтині та санації кісткових порожнин, резекції грудини. В області рукоятки, тіла грудини трепанують передню кісткову пластинку, гострої ложечкою вискоблюють кісткову порожнину, витягуючи дрібні секвестри, патологічні грануляції, видаляють секвеструвати внутрішню пластинку грудини. Кісткову порожнину тампонують коллагеновой пломбою з антибіотиками. Через прокол шкіри збоку від краю рани підводять тонкий ніпельний дренаж для введення антисептиків. Рану в більшості випадків зашивають наглухо.
При хронічному остеомієліті мечоподібного відростка його поднадкостнично резецируют.
Обсяг оперативного втручання у хворих з поширеним ураженням грудини передбачає резекцію грудини аж до повного видалення кістки, так як некректомія, висічення свищів часто призводять до рецидиву хвороби. Економна резекція можлива лише при обмеженому ураженні грудини, як буває при розвитку запалення навколо шовних лігатур і металевого дроту для фіксації грудини після стернотомии.
Задовільний стан хворих, чітке обмеження гнійного ураження тканин дозволяють виконати одномоментну резекцію грудини, реберних хрящів і ребер. Важкість стану дозволяє виконати подібне втручання у 1/3 всіх хворих. В інших випадках операцію проводять у два етапи.
Перший етап включає розширену некректомія, висічення свищів, видалення секвестрів, а другий етап виконують після поліпшення стану хворих і стихання місцевих запальних змін. При цьому проводять резекцію грудини, ребер, хрящів в межах здорових тканин. Реберні хрящі доводиться резецировать майже завжди при тотальному або субтотальної видаленні грудини.
Великі резекції кісткового каркаса грудної стінки з видаленням рубцово змінених м'яких тканин (шкіра, м'язи фасції) вимагають пластичного закриття дефекту стінки грудної клітини, герметизації плевральних порожнин, укриття судинних протезів, аортокоронарне шунтів. Для цього виконують пластичний етап операції з закриттям дефекту і частковим відновленням каркасних шляхом м'язової пластики на судинній ніжці, переміщення великого сальника, аутодермопластики.
Залишкову плевральну порожнину звільняють від гною, некротизованихтканин, бронхіальні свищі вшивають. Утворену порожнину піддають ультразвукової кавітації з розчинами антисептика або лазерної обробці расфокусированним вуглекислотним лазером.
Далі з підшкірного тунелю на стінку грудної клітини виводять трансплантат великого сальника, укладають на утворився дефект грудної стінки, фіксують його до м'яких тканин по краях окремими швами.
Оментопластіка дефекту грудної стінки:
а - мобілізація великого сальника; б - переміщення сальника і закриття дефекту
У випадках поєднання остеомієліту і емпієми плеври в емпієми розміщують великий сальник, фіксуючи його окремими швами до місця ушитой кукси бронха.
У випадках обширного гнійного процесу грудної стінки в поєднанні з емпієма плеври виробляють мобілізацію і переміщення всього сальника. Такий трансплантат дозволяє як виконати порожнину емпієми, так і закрити дефект кісткового каркаса і м'яких тканин стінки грудної клітки.