Абсцес (гнійник) (abscessus) - відмежоване скупчення гною в різних тканинах і органах внаслідок гнійного розплавлення тканин і утворення порожнини.
Збудниками гнійної інфекції є стафілококи - монокультура або в асоціації з іншими мікроорганізмами (кишковою паличкою, стрептококом, бактероїдами і ін.).
Мікроорганізм частіше проникає ззовні (екзогенна інфекція), хоча можливо і ендогенне інфікування - проникнення із сусідніх або віддалених органів (метастатичні абсцеси при сепсисі). Причиною абсцесу може бути введення в жирову клітковину концентрованих розчинів лікарських речовин.
Розвивається гнійне запалення призводить до розплавлення тканин і іноді до некрозу і відторгнення омертвілих тканин - секвестрации. Секвестри можуть піддаватися надалі ферментативному розплавлення. Абсцес можуть викликати некрози речовин, що вводяться з метою членоушкодження (скипидар, гас і ін.); в цих випадках виникає «асептичний» гнійник.
Абсцес має пиогенную мембрану - внутрішню стінку, вистелену грануляційною тканиною. Піогенний оболонка відмежовує гнійно-некротичний процес і продукує ексудат. Здатність навколишніх тканин створювати грануляційної оболонку є прояв нормальної захисної неспецифічної реакції організму, спрямованої на ізоляцію гнійного процесу.
При важких захворюваннях (аліментарна дистрофія, авітаміноз, цукровий діабет, злоякісні пухлини та ін.) Пиогенная мембрана або зовсім не утворюється, або буває переривчастої, з перемичками. У цих випадках повного відмежування гною не відбувається, утворюються затекло.
Абсцес завжди виникає або в уже загиблих тканинах, в яких наростають процеси аутолізу (наприклад, при травмі), або в живих тканинах, які піддаються мікробному обсіменіння. Абсцес може бути гострим або хронічним.
У початковому періоді формування абсцесу обмежену ділянку тканини инфильтрируется запальним ексудатом і лейкоцитами. Поступово під впливом ферментів лейкоцитів тканину розплавляється, утворюється порожнина, заповнена гнійним ексудатом. Форма порожнини може бути як простий, округлої, так і складною, з численними кишенями.
Стінки абсцесу в ранній стадії його формування покриті гнійно-фібринозний накладеннями і обривками некротизованихтканин. Надалі по периферії абсцесу розвивається зона демаркационного запалення, що становить її інфільтрат служить основою для формування пиогенной мембрани стінки порожнини. Піогенний мембрана являє собою багатий судинами шар грануляційної тканини.
Поступово в тій її частині, яка звернена в бік оточуючих абсцес тканин, відбувається дозрівання грануляцій. Таким чином, якщо абсцес набуває хронічного перебігу, в пиогенной мембрані утворюються два шари: внутрішній, звернений в порожнину і складається з грануляцій, і зовнішній, утворений зрілої сполучної тканиною.
Розвиток абсцесу, як правило, закінчується спонтанним випорожненням з виходом гною на поверхню тіла, в порожнисті органи або в порожнині організму. При хорошому дренуванні гнійної порожнини і відсутності рубцевої капсули це нерідко веде до ліквідації порожнини гнійника шляхом рубцювання. Порівняно рідко абсцес піддається інкапсуляції. При цьому гній згущується, випадають кристали холестерину, навколо абсцесу утворюється товста рубцовая капсула Іноді абсцеси, що виникають навколо паразитів, піддаються петрифікації.
Якщо повідомлення абсцесу з поверхнею тіла недостатньо або інші причини перешкоджають опадання стінок порожнини абсцесу, то після його спорожнення формується свищ - вузький канал, вистелений грануляціями.
При поверхнево розташованих гострих абсцесах відзначаються почервоніння, припухлість, біль, місцеве підвищення температури, порушення функції органу, іноді визначається флуктуація. Запальні явища можуть займати різну площу. Консистенція, колір, запах гною визначаються видом збудника: смердючий, брудно-сірий гній буває при кишкової мікрофлори; густий жовто-зелений гній - при стафілококу; синьо-зелений гній з солодкуватим запахом - при синьогнійної палички і т.д.
Загальні клінічні прояви абсцесу: підвищення температури тіла від субфебрильної до високої, загальне нездужання, слабкість, втрата апетиту, головний біль. У периферичної крові лейкоцитоз з нейтрофилезом і зрушенням лейкоцитарної формули вліво. ШОЕ підвищена
Абсцес необхідно диференціювати з гематомою, кістою, що розпадається пухлиною. При УЗД визначають ізольоване скупчення рідини, капсулу. Велике значення має діагностична пункція: крім встановлення діагнозу у сумнівних випадках можна провести бактеріологічне дослідження отриманого гною (виділення збудника і визначення його чутливості до антибіотиків).
Під впливом газообразующей мікрофлори в порожнині абсцесу може утворюватися і накопичуватися газ - газовий абсцес. При перкусії над областю абсцесу з'являється тимпанічний звук, на рентгенівських знімках і на ехограмі в порожнині абсцесу визначається бульбашка газу і горизонтальний рівень рідини під ним (найчастіше це спостерігається при абсцесі, викликаному гнильної інфекцією).
Лікування абсцесу полягає в розтині, спорожнення і дренування його порожнини. Не підлягають розкриттю холодні абсцеси туберкульозної етіології внаслідок неминучої при цьому суперинфекции гноеродной мікрофлорою.
Сформувався невеликий абсцес з добре вираженою капсулою видаляють повністю. Для розтину абсцесу вибирають найкоротший оперативний доступ з урахуванням анатомічних особливостей і топографії органу. Нерідко спочатку пунктируют абсцес, а потім по голці розсікають тканини. При розтині гнійника по можливості підходять до його нижнього полюса, щоб створити хороші умови для дренування.
З метою зменшення інфікування тканин по ходу розтину гнійника їх ретельно ізолюють марлевими серветками і, зробивши невеликий отвір в стінці абсцесу, видаляють гній електровідсмоктуванням. Після аспірації гною розріз розширюють, порожнину абсцесу обстежують пальцем, поділяють перемички, видаляють секвестри тканин.
Слід уникати грубих маніпуляцій, які порушують пиогенную мембрану. Порожнина абсцесу промивають антисептичним розчином, потім дренують однією або декількома трубками. При недостатньому спорожненні гнійника через основний розріз роблять додатковий - контрапертуру. Лікування абсцесу після розтину проводять за принципом лікування гнійних ран.
Хронічний абсцес січуть разом з капсулою в межах здорових тканин. Рану вшивають.
Флегмона (phlegmona) - гостре розлите запалення жирової клітковини, що не схильне до відмежування. Залежно від локалізації розрізняють підшкірну, міжм'язову, забрюшинную флегмону і інші її види. Флегмони схильні до поширення по клетчаточним просторів, судинному ложу, фасціальним футлярів. Флегмона може бути наслідком нагноєння гематоми або неправильно виконаних ін'єкцій.
Збудником захворювання є різні гноєродниє мікроорганізми (грампозитивні і грамнегативні, аеробні та анаеробні), але частіше - стафілококи, стрептококи, ентеробактерії, протей, кишкова паличка. Мікроорганізми проникають в жирову клітковину прямим контактним або гематогенним шляхом. Можливе утворення вторинних флегмон - поширення гнійного запалення на жирову клітковину при остеомієліті (параоссальной флегмона), гнійному артриті (параартікулярних флегмона), пієлонефриті (паранефрит), карбункул, гідраденіт.
Розвиток флегмони починається з серозної інфільтрації підшкірної жирової клітковини. Ексудат швидко стає гнійним, утворюються ділянки некрозів, які потім зливаються. Некроз і розплавлення клітковини призводять до абсцедированию флегмони.
Зміни в тканинах при флегмоні залежать від збудника: анаеробна інфекція призводить до некрозу тканин з утворенням бульбашок газу. При кокковой мікрофлорі йде гнійне розплавлення тканин. Запальний процес при флегмоні не має тенденції до відмежування, як при абсцесі, а поширюється по межклетчаточним прошаркам сполучної тканини.
Загальні прояви флегмон такі ж, як і інших гнійно-запальних процесів (підвищення температури тіла, слабкість, нездужання, головний біль). Відзначають також біль і припухлість в місці розвитку запалення, болючість при русі, зміні положення тіла.
Місцеві прояви підшкірної флегмони відповідають класичним ознаками запалення. Припухлість, як правило, наростає, шкіра над нею червона, лисніє, потім поступово блідне і набуває нормального кольору. При пальпації визначається хворобливе ущільнення без чітких меж, нерухоме, гаряче на дотик.
При абсцедировании флегмони можна визначити розм'якшення інфільтрату, симптом флуктуації. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, болючі. У деяких випадках навколо інфільтрату визначається мережу червоних смуг або тяжів (сітчастий або тубулярний лимфангит).
Активні і пасивні рухи кінцівок, поворот голови, зміна положення тіла різко посилюють болі в області флегмони.
При флегмонах кінцівки її обсяг збільшується в порівнянні зі здоровою. Іноді спостерігається вибухне тканини в зоні розташування флегмони. При пальпації визначається різко болючий інфільтрат. Спроби рухати кінцівкою різко болючі, іноді виникає захисна (больова) контрактура м'язів у вигляді вимушеного положення кінцівки, при якому біль менше виражена.
При УЗД визначають дифузне просочування тканин рідиною, розплавлення тканин, а при абсцедировании - порожнину. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені і болючі. Отримання гною при пункції підтверджує діагноз флегмони.
Лікування флегмон оперативне. Лише в самій початковій стадії, коли передбачається серозне запалення, допустимо консервативне лікування: постільний режим, спокій для ураженої кінцівки, антибіотикотерапія, УВЧ-терапія, електрофорез з химотрипсином.
Ефективні футлярні новокаїнові блокади з антибіотиками за Вишневським. Поліпшення загального стану хворих, стихання місцевих запальних явищ вказують на відмежування або зворотний розвиток процесу. При відсутності ефекту протягом 12-24 год або при прогресуванні запалення показана операція.
В екстреному порядку оперують хворих, що надійшли з вираженою інтоксикацією, прогресуючим процесом. Під загальним знеболенням розкривають флегмону, видаляють гній, некротизовані тканини. Розкривають гнійні затекло і кишені, рану ретельно промивають антисептичним розчином, дренують. Для забезпечення хорошого дренування іноді роблять додаткові розрізи - контрапертури. Лікування після операції проводять за принципом лікування гнійних ран.
Напрямок розрізів при розтині флегмон залежить від її локалізації: на кінцівках їх проводять по довжині кінцівки, в сідничних областях - паралельно нижньої сідничної складки, на животі - по ходу м'язів, на грудній клітці - по ходу волокон великих грудних м'язів, по бічній поверхні грудей - по ходу ребер, на спині - паралельно хребту. При розтині флегмони імбібована гноєм жирову клітковину висікають.
Розрізи для розкриття поверхневих (підшкірних) флегмон:
а - на передній і б - задній поверхні тіла