Ретікулези поділяють на: 1) дифузні і 2) характеризуються пухлинними розростаннями.
Першим властива відсутність вираженої гіперплазії лімфатичних вузлів і селезінки. Для цього варіанту лейкозу найголовнішим клінічною ознакою є прогресуюча анемія, подібна до апластичної (гипопластической). Однією з своєрідних перехідних форм ретикульоз-гемоцитобластоз треба вважати ерітромієлоз (лейканемія, за старою термінологією), що характеризується тенденцією до часткової диференціації гемоцітобластов в елементи ерітробластіческого ряду з вираженою анаплазіей останніх (див. Еритромієлоз). З пухлиноподібними розростаннями протікають ретикульоз, лімфогранулематоз (див.) І гігантофоллікулярная лімфома (див. Лімфома гігантофоллікулярная). До цієї ж групи належить парапротеїнемічний ретикульоз: мієломна хвороба (див.) І макроглобулінемія Вальденстрема.
Форми лейкозів, що відносяться до ретікулези (див.), Найчастіше протікають по типу а лейкемических або Сублейкемічні варіантів (алейкемічна, лейкопенический і сублейкемічні Л.), при яких проліферація недиференційованих елементів в кістковому мозку поєднується з порушенням їх випливання на периферію, і картина крові характеризується зниженим, нормальним або незначно збільшеним загальною кількістю лейкоцитів і відсотком незрілих елементів. Діагноз в цих випадках встановлюють на підставі дослідження пунктату кісткового мозку, в якому виявляють велику кількість миелокариоцитов (мається дисоціація між картиною мієлограми і гемограми). За даними І. В. Давидовського, осередки ретикулярного синцития в кістковому мозку перешкоджають випливання в кров не тільки недиференційованих, але і зрілих клітин гемопоезу.
Гемоцитобластоз гострий (підгострий) характеризується порушенням кровотворення на рівні недиференційованих елементів гемопоезу - ретикулярних клітин і гемоцітобластов. Припинення диференціації і проліферація з анаплазіей зазначених елементів визначають розвиток клініко-морфологічних симптомів гострого лейкозу (кольор. Табл. Рис. 1).
Першим, часто бурхливим, проявам гемоцитобластоз, ймовірно, передує більш-менш тривалий період досить спокійного, поступово наростаючого в своїй гостроті течії, коли хворі відчувають лише деяку млявість, нерізкі болі в кістках і т. П. Потім, звичайно вже в період майже тотального заміщення нормальної кровотворної тканини лейкозними інфільтратами, розвивається типова клінічна картина гострого лейкозу. Ця картина складається із симптомів, що відбивають гіперплазію органів і тканин, в яких відбувається проліферація лейкозних елементів, кровоточивості (результат тромбоцитопенії і порушення проникності судинної стінки, а також деяких порушень в системі згортання крові), анемії, загальної інтоксикації і супутніх Л. неспецифічних алергічних проявів .
Хворі скаржаться на слабкість, болі в кістках, лихоманку, поява «невмотивованих синців» і петехій на шкірі, періодичні ясенні і носові кровотечі. При огляді часто виявляють помірне збільшення периферичних лімфатичних вузлів, печінки і селезінки. Дуже часто відзначається гіперплазія ясен, які у вигляді сосочків спускаються на зуби, іноді прикриваючи їх майже повністю (рис. 2).
Мал. 1. Пунктат кісткового мозку хворого гемоцитобластоз. Мал. 2. Пунктат кісткового мозку хворого гемоцитобластоз. Атипові гемоцітобласти з грубої зернистістю в цитоплазмі.
Кровоточивість проявляється в найрізноманітніших формах: від петехіальних висипань на шкірі і слизових оболонках до масивних шлунково-кишкових кровотеч і крововиливів в різні відділи головного і спинного мозку, які можуть служити безпосередньою причиною смерті. Кровотечі в поєднанні з анемією і важкої лейкозної інтоксикацією обумовлюють розвиток дистрофії міокарда з порушенням загального кровообігу.
Мал. 2. Гострий гемоцитобластоз: гіперплазія слизової оболонки ясен з виразково-некротичними вогнищами.
Надзвичайна схильність цих хворих до так званих малих інфекцій і різке зниження імунітету призводять до розвитку виразково-некротичних проявів, грибкових уражень (кандидоз) на шкірі і слизових оболонках, особливо в порожнині рота, зіву, стравоходу, заднього проходу і статевих органів, а також по ходу кишечника. Цьому, мабуть, сприяють також місцева лейкозная інфільтрація і широко застосовується в даний час насильства терапія.
Картина крові відображає зазвичай процеси лейкозного перетворення кістковомозкового кровотворення: кількість ядерних елементів підвищується до лейкемических цифр (до 50 000-100 000 і більше в 1 мм 3), причому переважна їх частина представлена гемоцітобласти. В пунктаті кісткового мозку гемоцітобласти також складають більшість клітинних форм. Досить часто число ядерних форм в периферичної крові зменшено. Одним з основних властивостей лейкозних клітин є дедиференціації і анаплазия. Морфологічно це в першу чергу виражається в появі потворних форм гемоцітобластов, які не зустрічаються в нормальній кровотворної тканини. Часто можна помітити згладжена лептохроматіческой структури ядра, погану вираженість нуклеол, поява тілець Ауера, надмірну отростчатой і вакуолізацію цитоплазми, блідо-блакитний тон цитоплазми, властивий ретикулярним клітинам, неправильну форму ядра, яке часто виглядає скрученим, з бухтообразние вдавлениями. Серед цих гемоцітобластов прийнято виділяти за зовнішніми ознаками гемоцітобласти лимфоидного, моноцітоідного і миелоидного типів.
Останнім часом стали виділяти так звані промієлоцитарному форми гострого лейкозу. Цей термін, однак, не можна визнати беззастережно. Правильніше вважати, що в цих випадках має місце також гемоцитобластоз, однак внаслідок якихось обмінних порушень в клітинах (обмінна анаплазия) останні стають чисто зовні схожими на проміелоціти через появу грубої зернистості в цитоплазмі. Ці зерна - темно-вишневого кольору, іноді заповнюють всю цитоплазму і закривають навіть ядро (кольор. Табл. Рис. 2), абсолютно стушевивая його структуру. Є припущення, що вони містять гепаріноподобний або фібрінолізіноподобное речовина, оскільки саме ці форми гострого лейкозу характеризуються дуже бурхливими проявами кровоточивості.
При хлорлейкозе кістковий мозок, лімфатичні вузли і пухлинні розростання (якщо вони є) на розрізі набувають своєрідну зелене забарвлення, що залежить від присутності пігменту протопорфірину. На світлі ця забарвлення змінюється, і поверхня розрізу стає сіруватою. Якщо пухлинні розростання при гострому лейкозі мають на розрізі зелене забарвлення, то говорять про хлороме. За життя такий діагноз встановлюється рідко, але при хлорлейкозе частіше, ніж при інших формах гострого Л .; в крові та кістковому мозку виявляються гемоцітобласти з розміром зерна і вакуолізацією в цитоплазмі.
Пункція кісткового мозку (див. Трепанобиопсия) має велике діагностичне значення в тому випадку, якщо в периферичної крові число гемоцітобластов невелика. При цьому часто в мазках пунктату кісткового мозку поряд з гемоцітобласти виявляються ретикулярні клітини, розташовані у вигляді синцития. Анемії, яка виникає при дослідженні периферичної крові, відповідає різке звуження червоного паростка в кістковому мозку; тромбоцитопенії - мегакаріоцітопенія. Велику цінність набуває пункція грудини при контролі за лікуванням, коли про настання ремісії судять не по нормалізації гемограми, а по зникненню гемоцітобластной інфільтрації і по відновленню нормального кровотворення в кістковому мозку.
Перебіг гострого лейкозу - зазвичай швидко прогресуюче. За останній час завдяки успіхам хіміо- та гормонотерапії все частіше стали спостерігатися ремісії, особливо у дітей. Однак ремісії зазвичай недовготривалим (за винятком окремих випадків), тривають кілька місяців. Смерть настає при явищах повної резистентності до всіх методів лікування, швидко наростаючою анемії, геморагії, симптомів загальної інтоксикації і виразково-некротичних ускладнень.
Лікування хворого на гострий лейкоз має бути розпочато відразу ж після встановлення діагнозу. Провідне місце в терапії гемоцитобластоз займає 6-меркаптопурин (6-МП). Дія його заснована на здатності впливати на інтимний механізм внутрішньоклітинного обміну, викликаючи загибель молодих проліферуючих клітин. Препарат застосовують внутрішньо з розрахунку 2,5- 3 мг на 1 кг ваги тіла хворого на добу відповідно до ступеня гемоцітобластной метаплазії кісткового мозку і незалежно від кількості лейкоцитів, а також тромбоцитів в крові. Лікувальний ефект зазвичай виявляється через 2-4 тижні; в разі ж відсутності його доцільно дозу 6-МП збільшувати до 4 мг / кг в день.
Одночасно з 6-МП призначають один з кортикостероїдів, найчастіше преднізолон в добовій дозі 1 -1,5 мг на 1 кг ваги тіла хворого в 3-4 прийоми. Лікування преднізолоном продовжують до настання клінічної і хоча б часткової гематологічної компенсації процесу. Потім дозу преднізолону поступово зменшують до 40-30 мг в день до настання клініко-гематологічної ремісії; гормональну терапію можна припинити шляхом зниження дозування до 2,5-5 мг кожні 2 дні аж до наступного загострення. Лікування 6-МП треба продовжувати у вигляді підтримуючих доз (по 50-100 мг в день) і в періоді ремісії, тимчасово припиняючи його лише в періоди нормалізації кістковомозкового кровотворення.
При розвитку резистентності до зазначеного лікуванню, а також при деяких особливих формах перебігу гемоцитобластоз застосовують метотрексат по 5-7,5 мг в день, циклофосфан (ендоксан) по 150-200 мг в день. В окремих випадках, якщо протягом гемоцитобластоз супроводжується розвитком локальних пухлинних розростань з симптомами здавлення життєво важливих органів, застосовують рентгенотерапію в невеликих дозах (по 50-100 р через день) на вогнище ураження.
Протягом усього періоду лікування показано застосування препаратів кальцію, аскорбінової кислоти, рутина, при розвитку анемії - гемотрансфузії, при розвитку гострих запальних процесів - антибіотиків.
Поділ форм гострого лейкозу - гемоцитобластоз - за морфологічними ознаками гемоцітобластов має деяке практичне значення при виборі засобів лікування. Помічено, що при «лимфоидном», менше при «моноцітоідних» варіантах найбільш ефективні кортикостероїдні гормони, при миелобластические - 6-МП. Так звані промієлоцитарному варіанти гемоцитобластоз відрізняються резистентністю до всіх видів терапії, бурхливою течією і смертю при великих геморрагиях.