Лейкоз - захворювання з досить різноманітною клінічною симптоматикою. Довгий час вважали, що гострий лейкоз - захворювання з раптовим початком і перебігом, подібним «блискавичного сепсису». В даний час твердо встановлено, що гострий лейкоз у більшості хворих починається поступово і в своєму розвитку проходить три періоди: початковий, повного розвитку хвороби і термінальний. Для кожного періоду характерні свої клініко-гематологічні особливості.
Симптоми гострого лейкозу. У початковому періоді захворювання діти вступають в клініку порівняно рідко. Тому основним джерелом для виявлення клінічної картини є анамнез. Ретельний опитування батьків дозволяє встановити, що задовго до появи виражених симптомів гострого лейкозу відзначалися різноманітні скарги з боку дітей, зміна їх поведінки і настрою. Підвищена стомлюваність від ігор та занять, прагнення дітей полежати, відпочити, при цьому більшість дітей продовжує вчитися або відвідувати дитячий сад. Вони стають дратівливими, замкнутими і плаксивими. У маленьких дітей спостерігається зниження апетиту і втрата у вазі, у старших - з'являється неуважність, ослаблення пам'яті, зниження успішності. Температура в початковому періоді залишається нормальною, іноді буває субфебрильною і рідко - підвищеної.
Діагностика. При дослідженні сечі хворих на гострий лейкоз зміни (наявність білка, формених елементів) виявляються досить рідко. На відміну від хронічного лейкозу функціональна здатність нирок збережена. Однак при патоморфологічної дослідженні нирок часто виявляється їх значне збільшення з вираженою лейкемической інфільтрацією.
Термінальний період гострого лейкозу є природним продовженням періоду повного розвитку хвороби і є завершенням лейкемічного процесу. У клініці переважають загальні симптоми. Хворі перебувають у стані важкого токсикозу, вони сонливі, мляві, адінамічни. Іноді у них виникають марення і галюцинації, різко знижуються зір і слух, піднімається висока температура з різкими коливаннями (часто внаслідок приєдналася інфекції), що супроводжується ознобом і потім.
При дослідженні серцево-судинної системи відзначаються глухість тонів, систолічний шум, розширення меж серця, аритмія (ритм галопу); пульс малий, частий; артеріальний тиск знижений; з'являються загальні набряки, задишка, іноді дихання типу Чейн-Стокса. Відзначаються різкі болі в кістках, діти відмовляються від їжі, скаржаться на болі в животі і страждають від нестримного блювання. Печінка, селезінка та лімфатичні вузли в термінальному періоді захворювання можуть бути збільшеними, але іноді скорочуються. У цих випадках має істотне значення застосовується лікування, яке нерідко до мінімуму зводить лейкемические прояви, але хворі вмирають від приєдналися ускладнень: пневмонії. сепсису. крововиливи в мозок, гемогідроторакса, гематурії, шлунково-кишкових кровотеч та ін.
Картина крові у хворих на гострий лейкоз. Відповідно до сучасних уявлень про патогенез лейкемічного процесу, при гострому лейкозі порушується функція кровотворення. Тому основними гематологічними ознаками захворювання є: зміни якісного складу білої крові (поява в периферійній крові незрілих патологічних форм), анемія, тромбоцитопенія; до менш постійним ознаками відноситься зміна кількості лейкоцитів і прискорення РОЕ.
Основним критерієм для діагностики та характеристики гострого лейкозу є показники білої крові, при цьому особливо важливо визначення її якісного складу. У зв'язку з цим розрізняють наступні варіанти лейкозів.
2. Міелобластози - лейкози, при яких в периферичної крові є незрілі патологічні форми - мієлобласти, які містять в цитоплазмі азурофільную зернистість. У мієлобласти відсутня специфічна зернистість (нейтрофильная, еозинофільна, базофильная), що служить диференціальним ознакою, що відрізняє мієлобласти від проміелоціти. Ядро мієлобласти таке ж, як у гемоцітобласти, іноді трохи грубіше. Мієлобласти можуть бути у вигляді макро-, мезо- і мікрогенерацій.
3. ретікулези - лейкози, при яких в периферичної крові в залежності від форми (Лейкопенічні, алейкеміческіе) виявляється невелика кількість мієлобластів і гемоцітобластов, а формула може бути нормальною і містити невелику кількість мікрогемоцітобластов або атипових лімфоретікулярной клітин.
При ретікулезах основне діагностичне значення має дослідження кістковомозкового пунктату. Одночасно необхідно ретельне динамічне спостереження за периферичної кров'ю.
Слід зазначити, що ці форми лейкозів при їх динамічному розвитку можуть переходити одна в іншу. Наприклад, ретикульоз нерідко закінчується типовим гемоцитобластоз, а гемоцитобластоз може перейти в міелобластоз і т. Д.
5. Лімфобластоз - дуже рідкісна форма гострого лейкозу. До сих пір школа російських гематологів вважала, що цієї форми гострого лейкозу практично не існує, а діагноз лімфобластоза помилково ставиться в тих випадках, де є мікрогемацітобластоз в зв'язку з помилковим визначенням лімфоцитів замість мікрогемоцітобластов і мікроміелобластов. В даний час за кордоном все більше з'являється робіт, в яких вказується на існування лімфатичних лейкозів. Дане питання може бути вирішене лише при детальному гістохімічному дослідженні особливостей внутрішньоклітинного обміну клітинних елементів; візуальне уявлення про клітинах навряд чи може сприяти вирішенню цього спору. Прийнято вважати, що Лімфобласти відрізняється від гемоцітобласти тим, що має в ядрі кілька більш компактну структуру хроматину і перинуклеарной зону.
Лейкемічні зяяння - обрив кровотворення на певному етапі, внаслідок чого між патологічними клітинами і зрілими формами лейкоцитів немає переходів. Лейкемічні зяяння обумовлено тим, що молоді патологічні форми, які продукують при гострому лейкозі, повністю втрачають здатність до подальшого дозрівання. Лейкемічні зяяння служить одним з диференційно-діагностичних ознак між гострим і хронічним лейкозом. Ступінь вираженості лейкемічного зяяння залежить від перебігу процесу і фази розвитку захворювання.
Особливо важкими для діагностики є алейкеміческіе (Лейкопенічні) форми захворювання. При них в периферичної крові часто спостерігаються мікрогенераціі гемоцітобластов і мієлобластів, зовні схожих на лімфоцитів. Для правильної діагностики захворювання необхідно ретельне дослідження кістковомозкового пунктату, а також трепанате, в яких зазвичай виявляють виражену гіперплазію кістково-мозкової тканини. Існують спостереження, які вказують на те, що при стійких лейкемических формах захворювання немає вираженої гіперплазії. Крім того, бувають перехідні форми, коли мала кількість лейкоцитів раптово змінюється безперервним наростанням їх числа, що нерідко свідчить про загострення процесу або переході його в термінальну фазу. Нерідко в результаті проведеного лікування число лейкоцитів різко падає, до 350-800 в 1 мм 3, подібні випадки спостерігаються і без лікування.
Походження анемії при гострому лейкозі залежить від ураження органів кровотворення і гемолізу. Thile вважає, що в походженні анемії при гострому лейкозі має значення спленопатія. М. С. дульцин і Г. Круглова вказують на те, що анемія при лейкозі має гипопластический характер. Таким чином, походження анемії при лейкозі ще недостатньо вивчено. Однак вона законно вважається «барометром» лейкемічного процесу. Необхідно враховувати ту обставину, що анемія при лейкозі розвивається не відразу, і в початковій фазі його може бути вельми слабо вираженою. У хворих з підгострими формами захворювання гемоглобін тривало може триматися на рівні 50-60 одиниць. Під впливом терапії число еритроцитів і гемоглобіну навіть без переливання крові нормалізується. Число ретикулоцитів може варіювати в широких межах (від 1 до 100 на 1000 еритроцитів). РОЕ не може вважатися симптомом, показовим для лейкозу. Вона може бути як високою, так і нормальною. Особливо високих цифр РОЕ досягає при генералізованих і пухлинних формах лейкозу.
Діагностичне значення дослідження кістковомозкового пунктату велике на ранніх етапах розвитку гострого лейкозу і особливо ретикульоз і алейкемічна форм лейкозу, при яких зміни в периферичної крові незначні.
Застосування лікарських засобів навіть протягом декількох днів в окремих випадках може змінити картину, характерну для лейкемічного процесу, і тим утруднити діагностику захворювання, особливо якщо дози препаратів були значними. У подібних випадках часто доводиться диференціювати лейкоз з гипопластической анемією, Еритромієлоз і симпатогоніома.
Дослідження кістковомозкового пунктату абсолютно обов'язково для постановки діагнозу, без якого не можна починати лікування цитотоксичними речовинами, які при непідтвердженому діагнозі можуть принести непоправної шкоди хворому.
Провідним симптомом термінального періоду захворювання є анемія, яка спостерігається у 100% хворих. У більшості хворих гемоглобін знижується до 15-30 одиниць, іноді до 6-8 одиниць. Число еритроцитів коливається від 2 000 000 до 1 250 000 в 1 мм 3, знижуючись іноді до 600 000-400 000 в 1 мм 3. Препарати периферичної крові і кістковомозкового пунктату у хворих майже однакові, нормальні елементи в них заміщені патологічними (гемоцітобласти і мієлобластів і ін.). Лейкемічні зяяння є майже у 100% хворих, тромбоцітоненія різка, РОЕ частіше прискорена.
Еритромієлоз (синдром ді Гульєльмо). До рідкісних форм лейкозу відноситься ерітромієлоз, вперше описаний ді Гульєльмо. Більшість гематологів в даний час вважає, що ерітромієлоз не є самостійною формою захворювання і розглядають його як варіант гострого міелобластоза.
Характерною особливістю еритромієлоз є гіперплазія і анаплазия червоного паростка з частим подальшим розвитком мієлобластній гіперплазії. Картина периферичної крові при еритромієлоз спочатку може бути малохарактерні: майже завжди є еритробласти і нормобластів, число лейкоцитів помірно збільшена або залишається в межах норми, наголошується тромбоцитопенія.
Важливий діагностичний критерій - картина кісткового мозку. При наявності вираженої гіперплазії з переважанням еритробластів і нормобластів (до 70-80 і більше) є мегалобластоідние еритробласти, ерітробластіческого «зяяння» - розрив між ортохромних і базофільними еритробластах. Як правило, захворювання, розпочавшись як ерітромієлоз, закінчується картиною типового гемоцитобластоз. У дітей ерітромієлоз зустрічається рідко. Клінічна його картина мало характерна: печінка, селезінка та лімфатичні вузли зазвичай слабо або зовсім не збільшені. Геморагічний синдром тривало виражений дуже слабко. Перебіг захворювання підгострий і вельми тривалий навіть без лікування (до 2-3 років).
Пухлинні форми лейкозу. У дітей частіше, ніж у дорослих, спостерігаються пухлинні форми лейкозу - ретікулези. Згідно з нашими даними, вони складають до 25% хворих на лейкоз.
Для цих захворювань характерний виражений пухлинної зростання в будь-якому органі (нирки, підшлункова залоза, зобної заліза, шкіра, жирова клітковина).
Хлорлейкоз. Це захворювання є одним з варіантів пухлинної форми лейкозу. Питома вага хлорлейкоза серед загального числа лейкозів невеликий (2-3%). Захворювання зустрічається частіше у дітей. Особа хворого може бути досить характерним, що дозволяє безпомилково ставити діагностику захворювання. Витягнута форма черепа з запала переніссям і в більшій чи меншій мірі вираженим пучеглазием. Лімфатичні вузли, печінка і селезінка можуть довго залишатися незбільшення. Іноді у хворих з хлорлейкозом немає характерного зовнішнього вигляду; в цьому випадку діагностика утруднюється. У хворих з хлорлейкозом часто спостерігається неврологічна симптоматика: парези, паралічі, невралгії, головний біль. Геморагічний синдром тривалий час вираженийпомірно.
При патоморфологічної дослідженні у хворих, крім гіперплазії органів, виявляється своєрідна зелена пухлина, яка розташовується в кістках черепа, ребер, очницях (при останньої локалізації відзначається екзофтальм). Одночасно пухлина проростає в різні органи: печінку, селезінку, нирки, м'язи серця, грудні залози. Зелене забарвлення пухлини залежить від наявності в ній пігменту порфірину (продукту неповного синтезу гемоглобіну), на світлі забарвлення швидко зникає.
Тривалість перебігу гострого лейкозу дуже різна. В останні роки завдяки вживаному лікування стало можливим подовжити життя хворого до 2-3 років. Що стосується тривалості життя хворого (без лікування), то в середньому вона коливається в межах від 2 до 11 місяців. За перебігом виділяють три форми гострого лейкозу: найгостріша, гостра і підгостра.
Найгостріша (генералізована) токсична форма відрізняється надзвичайно бурхливою течією, триває не більше 2-3 місяців. Ремісії протягом захворювання спостерігаються рідко, лікування малоуспішно.
При гострій формі перебіг захворювання менш бурхливе, хвилеподібний; періоди відносного благополуччя змінюються періодами загострення з неухильним погіршенням стану, якщо хворий не отримує лікування. Тривалість захворювання від 3 до 8 місяців. Протягом захворювання можуть виникати спонтанні ремісії.
Подострая форма відрізняється від попередніх повільним розвитком основних клініко-гематологічних симптомів і тому більш тривалим перебігом. Тривалість перебігу захворювання (без лікування) від 8 до 11 місяців, іноді більше року. Спонтанні ремісії в цій групі лейкозів спостерігаються найбільш часто. Лікування більш успішно.
Лейкмоідние і лімфатичні реакції. Лейкемоїдні реакції - відповідь організму на різні захворювання і патологічні стани, що виражаються в зміні картини периферичної крові, рідше - кістково-пунктата. Розрізняють два типи лейкемоідних реакцій: 1) миелоидную, коли в периферичної крові хворих поряд зі зміною числа лейкоцитів (частіше лейкоцитоз, рідше лейкопенія) відзначається зрушення вліво з появою всіх перехідних форм, а іноді і досить великої кількості мієлобластів; 2) лімфатичні реакції, коли в периферичної крові хворих поряд зі збільшенням числа лейкоцитів (рідше лейкопенией) є лімфоцитоз. Лейкемоїдні реакції мієлоїдного типу можуть бути при сепсису, важких формах туберкульозу. дизентерії та пухлинах. Лімфатичні реакції у дітей відзначаються при хронічній туберкульозній інтоксикації, кашлюку. краснухи. вітряної віспи та ін.
Еозинофільні лейкемоїдні реакції є поява в периферійній крові підвищений вміст еозинофілів (від 20 до 60-70%); виникають у дітей з глистной інвазією. Одночасно рентгенологічно в легенях можуть виявлятися еозинофільні інфільтрати. Іноді ці реакції спостерігаються при лямбліозі. коллагенозах і різних алергічних станах. Нерідко причину виникнення їх з'ясувати неможливо.
Основними критеріями для діагностики лейкемоідной реакції є наступні: зв'язок з основним захворюванням; відсутність великої кількості незрілих форм в периферичної крові хворих; відсутність лейкемічного зяяння; в пунктаті кісткового мозку не виявляється вираженого омолодження.
Лікування. Детальна інформація про терапію в статті Лікування лейкозів