«Доктор, я ненавиджу цей шрам! Зробіть з ним що-небудь! »- часто можна почути від осіб з помітними рубцями. Успішне лікування рубців може здорово полегшити життя таким людям. Прибрати рубці повністю вдається не завжди, проте хірургічні методи лікування дозволяють замінити наявні рубці на більш акуратні і менш помітні.
Рубцювання - природний процес, необхідний для загоєння тканин після травми. Але якщо загоєння порушується або колаген відкладається не так, як треба, то тканини відновлюються неправильно і не повністю, залишаючи на шкірі видимі сліди - рубці. Формування рубця зазвичай закінчується через рік після нанесення рани.
Міцність і еластичність його складають 80% таких неушкодженої шкіри. Сприятливий з естетичної точки зору рубець знаходиться на одному рівні з шкірою, він вузький, м'який і майже не відрізняється від шкіри за кольором. Такі рубці утворюються з розрізів, розташованих по ходу або паралельно природним лініях на тілі людини, які обумовлені такими, що підлягають м'язами (рис. 3.1). Саме тому настільки важливі передопераційне планування та профілактика. Більш того, знання видів аномальних рубців і методів їх хірургічного лікування дає дерматолога величезну перевагу в боротьбі з потворними шкірними дефектами.
Мал. 3.1. Природні лінії на обличчі (схема). Вони утворюються за рахунок постійних скорочень підлягають м'язів. Ці лінії зазвичай перпендикулярні до м'язових волокон. Операційні розрізи повинні проходити по природним лініях або паралельно їм, тоді рубці будуть тонкими і малопомітними
Види аномальних рубців
За етіологічним ознакою рубці, які можуть зажадати лікування, діляться на чотири види: 1) косметично несприятливі післяопераційні рубці; 2) посттравматичні; 3) з порушеним загоєнням; 4) викликані захворюванням (табл. 3.1). Від виду рубця залежить вибір методу лікування (табл. 3.2).
Таблиця 3.1. Види аномальних рубців за етіологічним ознакою
Таблиця 3.2. Вибір методу лікування в залежності від виду рубців
Косметично невдалі рубці не збігаються з природними лініями на тілі людини і кордонами косметичних зон, не відповідають орієнтирам на обличчі або вільним краях м'яких тканин (повік, губ). Отже, вони погано піддаються маскуванню і помітні для оточуючих. Виглядати такі рубці можуть як завгодно: вони можуть бути піднятими над поверхнею шкіри або втиснутими, широкими або довгими лінійними, стягнутими або зморшкуватими. Види рубців схематично представлені на рис. 3.2.
Мал. 3.2. Види рубців в розрізі (схема):
А - піднятий рубець; В - атрофічний рубець з тонкою епідермісу і дерми; З - «колотий» рубець; D - закруглений рубець (зверніть увагу на сполучнотканинні перемички); Е - прямокутний рубець; F - стягнутий або перетинчастий рубець (епідерміс заміщений потовщеною рубцевої тканиною)
Несприятливими є і посттравматичні рубці: вони виникають після ран і опіків і, зрозуміло, не можуть бути сплановані, як післяопераційні рубці. Більш того, опіки викликають стягання шкіри і атрофічні витончення дерми. На щастя, просте веретеноподібне висічення і методи переорієнтації рубця дозволяють замаскувати такі рубці під природними лініями на тілі.
Потворні келоїдні або гіпертрофічні рубці можуть утворюватися і при поганому загоєнні рани, викликаному інфікуванням, попаданням чужорідного тіла, некрозом або утворенням струпа, зайвим натягуванням країв рани.
Келоїдні рубці поширюються за межі вихідної рани, вони часто болючі або сверблять. Такі рубці формуються в середньому за 30,4 міс. з моменту нанесення рани і часто рецидивують, особливо на ділянках високого ризику - плечах, грудях, мочках вух і щоках. Гіпертрофічні рубці, як і келоїдні, підняті над поверхнею шкіри, але за межі вихідної рани не виходять. Вони частіше виникають на ділянках з високою рухливістю. Гіпертрофічні рубці утворюються раніше келоїдних - менш ніж через 4 тижні. після нанесення рани, вони краще піддаються лікуванню, в т.ч. хірургічного, і з часом можуть розсмоктуватися. Рубцювання у осіб різної етнічної приналежності, включаючи гіпертрофічні і келоїдні рубці.
Рубці, викликані захворюванням, - зазвичай атрофічні. Вони залишаються після гострих запальних захворювань шкіри (вугри звичайні, оперізуючий лишай). Такі рубці виглядають як поглиблення, а шкіра на їх поверхні истончена, тому що запалення сприяє руйнуванню колагену і атрофії дерми. Атрофічні рубці після вугрів можуть виглядати по-різному. «Колені» рубці - це точкові вузькі і глибокі ямки на шкірі ( «слід від льодоруба»).
Прямокутні рубці - більші глибокі або поверхневі кратероподібної западини ( «вагонетки»). Закруглені рубці - округлі або довгасті, поверхневі і м'які. Вони роблять шкіру нерівній і м'ятою на вигляд. «Колені» і глибокі прямокутні рубці добре піддаються пункційна біопсія. Hа закруглені рубці краще діють метод подсечения, ін'єкції імплантатів і лазеротерапія. Для більших і глибоких (понад 3 мм) прямокутних рубців підійде методика підйому дна рубця.
відбір пацієнтів
Теоретично лікуванню піддається будь-який непривабливий рубець, але на практиці задоволені результатом лише пацієнти з реалістичними очікуваннями. На консультації потрібно постаратися донести до пацієнта, що рубець ніколи не пройде повністю і лікування полягає в тому, щоб замінити його косметично більш прийнятним.
Перш ніж планувати лікування, необхідно увібрати якомога повніший анамнез, зокрема з'ясувати, як пройшли для пацієнта попередні хірургічні втручання. Особи певної етнічної приналежності, в т.ч. азіати, латиноамериканці, темношкірі, схильні до появи келоїдних і гіпертрофічних рубців.
Має значення і вік пацієнта: келоїдні рубці найчастіше зустрічається у людей від 10 до 30 років. Особливий підхід потрібен до хворих зі спадковими синдромами (Елерса-Данло, Марфана), порушеннями з боку гіпоталамуса, щитовидної і паращитовидних залоз, а також до осіб, що піддавалися радіоактивному опромінюванню. У таких пацієнтів результат лікування може виявитися несприятливим, вид рубців погіршитися.
Choi J. Rohrer Т. Kaminer М. Batra R.