С.В. Слесаренко, Г.П. Козинець *, Центр термічної травми і пластичної хірургії, клінічна лікарня №2, м Дніпропетровськ, * Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м Київ
Проблема діагностики та лікування холодової травми актуальна як в мирний, так і у воєнний час. Відомі випадки, коли низькі температури визначали результат боїв (військові події під Москвою в 1812, 1943 роках). Навіть у мирний час подібні поразки вимагають значних витрат ресурсів національної системи охорони здоров'я в зв'язку з тривалим стаціонарним лікуванням пацієнтів в гострий період і не менш тривалої реабілітацією, що, тим не менш, не виключає втрату працездатності в результаті перенесених відморожень (рис. 1).
Все це визначає необхідність оптимізувати систему лікування холодової травми шляхом впровадження сучасних стандартів терапії уражень даної групи [10].
Чинники, що викликають ураження холодом
До факторів, що викликають ураження холодом, відносяться: низька температура навколишнього середовища (повітря, води), вітер, висока вологість.
Фактори, що сприяють ураженню холодом:
• утруднене кровообіг в піддаються дії холоду тканинах (тісний одяг та взуття, вимушена гіподинамія);
• знижена стійкість тканин до дії холоду (травми кінцівок, раніше перенесені термічні ураження, захворювання з порушенням кровообігу і іннервації);
• знижена загальна резистентність організму (поранення, що супроводжуються крововтратою і шоком; втома; виснаження; авітаміноз; перенесені інфекційні захворювання, захворювання, що супроводжуються порушенням загального обміну; вплив іонізуючої радіації; гострі і хронічні інтоксикації і ін.).
Поразки холодом бувають загальні і місцеві.
Загальне охолодження (замерзання)
Замерзання розвивається в результаті охолоджувальної дії факторів зовнішнього середовища і супроводжується порушенням функцій основних фізіологічних систем, перш за все - терморегуляції.
Виділяють три ступені тяжкості загального охолодження.
Легка ступінь характеризується зниженням ректальної температури до 34 ° С і менше, зблідненням або помірною синюшностью шкіри, мармурової її забарвленням, появою «гусячої шкіри», ознобом. Потерпілий відчуває сильну слабкість, його рухи повільні, мляві, мова утруднена. Можливе деяке уповільнення пульсу, артеріальний тиск (АТ) залишається в нормі або незначно підвищується, дихання, як правило, не прискорено.
Середній ступінь характеризується зниженням температури тіла до 26-33 ° С. Шкіра бліда, синюшна, холодна на дотик, іноді має мармурову забарвлення. Рухи постраждалих різко ускладнені, спостерігаються сильна сонливість, пригнічення свідомості, безглуздий погляд, відсутність міміки. Пульс найчастіше значно уповільнений, слабкого наповнення, АТ в нормі або дещо знижений, дихання рідке і поверхневе.
Важка ступінь характеризується зниженням температури тіла до 26 ° С і менше, відсутністю свідомості. Відзначаються судоми, особливо характерний тризм, може бути прікушен мову. Верхні кінцівки зігнуті в ліктьових суглобах, спроби розпрямити їх зустрічають сильний опір. Нижні кінцівки частіше підігнуті. М'язи черевного преса напружені. Шкіра бліда, синюшна, холодна. Пульс дуже рідкісний, слабкого наповнення, іноді прощупується лише на сонних або стегнових артеріях. АТ різко знижений або не визначається. Дихання рідке, поверхневе, переривчасте, хрипке. Тони серця глухі. Зіниці звужені, не реагує або слабо реагують на світло.
Місцеві ураження тканин - відмороження
Критичною точкою пошкодження тканин при низькій температурі прийнято вважати діапазон від -4 до -10 ° С. Залежно від умов охолодження і клінічного перебігу виділяють наступні види уражень:
• відмороження від дії холодного повітря;
• відмороження за типом «траншейної стопи»;
• відмороження за типом «иммерсионной стопи»;
• контактні відмороження.
Крім того, відомі форми хронічної травми, обумовлені тривалим впливом холоду (ознобления, холодової нейроваскуліт і ін.).
Виділяють 4 ступені відмороження за глибиною ураження [1, 3, 5, 6, 11].
I ступінь - шкіра в місцях ураження стає набряклою, гиперемированной, з цианотичной або мармурової забарвленням (рис. 2). У відморожених тканинах відзначаються свербіж, біль і поколювання; некроз не розвивається.
II ступінь - часткова загибель шкіри до паросткового шару, поява наповнених прозорим або жовтувато-кров'янистим желеподібним вмістом бульбашок, дно яких зберігає чутливість до дотику (рис. 3). Ранові дефекти гояться самостійно.
III ступінь - омертвіння всієї товщі шкіри, підшкірної клітковини і м'яких тканин. Уражені ділянки покриваються бульбашками з темним геморагічним вмістом; дно міхурів не відчутно до уколів і не кровоточить при цьому (рис. 4). Дрібні рани заживають за допомогою крайової епітелізації, більші вимагають оперативного лікування (аутодермопластики).
IV ступінь - омертвіння всієї товщі м'яких тканин і кісткових структур (рис. 5). Клінічні ознаки ті ж, що і при відмороженні III ступеня.
Алгоритм написання діагнозу при відмороженні
Правильне написання діагнозу має на увазі наступну послідовність.
1. На перше місце ставлять слово «відмороження».
2. Вказують фактор, що відображає етіологію: від дії холодного повітря; за типом «траншейної стопи»; за типом «иммерсионной стопи»; контактна і т.д.
3. Вказують глибину ураження римськими цифрами.
4. Визначають площу загального і глибокого відмороження у відсотках, при цьому площа передбачуваного глибокого ураження пишуть в дужках.
5. Перелічують уражені ділянки тіла.
6. Визначають ступінь тяжкості згідно індексу тяжкості ураження.
7. Відзначають супутні відмороження поразки, пов'язані з дією низької температури (загальне охолодження, хронічна холодова травма).
8. Вказують ускладнення поразки.
9. Перелічують супутні травми і захворювання.
Наводимо приклад написання діагнозу (рис. 6).
Морфофункциональним субстратом відморожень кінцівок є спазм артерій на ділянці охолодження, який поширюється від периферії до центру [1, 5, 7]. Виникає ішемія тканин вже через шість і більше годин призводить до розвитку незворотних некробіотичні процесів, внаслідок чого формуються чотири зони ураження [2, 3], різні за клінічними ознаками.
Зона тотального некрозу. як правило, зустрічається на дистальних сегментах пальців або кінцівок, представлена девіталізірованних тканинами чорного кольору. Останні досить швидко муміфікуються.
Зона необоротних дегенеративних процесів. як правило, знаходиться дистальніше лінії спазмованих артерій, де при розвитку реактивного запалення формується демаркація ішемізованих і нежиттєздатних тканин.
Зона оборотних дегенеративних процесів представлена масивами, де переважають порушення мікроциркуляції внаслідок вираженого набряку.
Зона висхідних патологічних процесів розвивається при несприятливому перебігу запалення і може охоплювати віддалені від первинного вогнища некрозу тканини.
Періоди розвитку запального процесу при відмороженні
У дореактівний період розвивається спазм судин з подальшою ішемією. Основою патогенетичного лікування місцевої холодової травми є:
• накладення термоизолирующих пов'язок на уражену ділянку тіла або сегмент кінцівки на термін не менше 24 годин;
• відмова від заходів, спрямованих на передчасне зігрівання поверхневих слоeв охолоджених тканин (масаж, теплі ванночки, зігріваючі компреси і т.д.). Таке зігрівання зовні призводить до відновлення тканинного метаболізму без супутнього відновлення кровотоку;
• проведення вазоактивної регионарной (внутрішньоартеріальної, внутрішньовенної або внутрішньокісткової) і системної інфузійної терапії із застосуванням ангіолітіков, антиоксидантів, дезагреганти, антикоагулянтів. Таким чином, за рахунок стимуляції регіонарного кровотоку забезпечується зігрівання кінцівки або її сегмента як би зсередини;
• іммобілізація уражених кінцівок;
• загальне зігрівання постраждалого.
У ранній реактивний період розвивається реперфузійний синдром, який пов'язаний з відігріванням ішемізованих тканин. Основою патогенетичного лікування повинні бути інвазивні заходи, що застосовуються при високотемпературних термічних ушкодженнях, в поєднанні з місцевим повязочним лікуванням, антибактеріальної та теплофізичної терапією і виконанням за показаннями оперативних втручань, спрямованих на максимальне збереження життєздатних тканин.
У пізній реактивний період виконуються всі необхідні консервативні і оперативні заходи, спрямовані на зменшення інтоксикації, профілактику і боротьбу з інфекцією, видалення нежиттєздатних тканин і реконструктивні відновні операції, спрямовані на відновлення втраченого шкірного покриву і м'яких тканин, реваскуляризацию пошкоджених глибоких анатомічних структур.
Хірургічне лікування при відмороженнях
Значення правильно обраної тактики і своєчасного початку хірургічного лікування при глибоких відмороженнях (III-IV ст.) Важко переоцінити, оскільки саме ці заходи визначають рівень виконання некректомії або ампутації.
Відносно пошкоджених холодом тканин проводиться оперативне лікування, багато в чому схоже на таке при глибоких опіках (некротомія, фасціофенестротомія, некректомія, ампутація, різні види пластики, спрямовані на відновлення втраченої шкіри або м'яких тканин). При цьому слід зазначити, що проведення радикального раннього хірургічного лікування при відмороженнях не виправдано у зв'язку з минущими локальними змінами в тканинах навіть при глибоких ураженнях.
Як правило, диференціальна діагностика відморожень III і IV ст. можлива лише на 5-7-е добу, а іноді і пізніше - після розвитку демаркації і / або муміфікації тканин.
ранні операції
1. Активна хірургічна тактика при відмороженнях починається з дренуючих операцій (некротоміі і некрофасціотоміі з розтином усіх кістково-фіброзних і фасциальних м'язових лож в області поразки), які доцільно виконувати в перші 24 години після травми і діагностування глибокого відмороження ІІІ-IV ст. на тлі консервативної терапії.
2. Ампутації в терміни до 7 діб виконують при наявності ранніх інфекційних ускладнень, що ставлять під загрозу життя пацієнта.
пізні операції
1. Ампутації з накладенням первинних швів на куксу.
2. Ампутації з використанням закриття кукси складними клаптями, що володіють ефектами реваскуляризації пошкоджених глибоких структур кінцівок і одномоментним формуванням опороспособности.
3. Ампутації з використанням закриття ран кукси розщепленим шкірним трансплантатом.
Реконструктивно-відновлювальні операції виконуються в спеціалізованих центрах (відділеннях) через 6-8 місяців після травми.
Оперативне лікування при глибоких відмороженнях визначається клінікою перебігу патологічного процесу на тлі проведеної консервативної терапії. Пріоритетним принципом є органозберігаючі.
Техніка проведення дренуючих операцій
Дренірующіе операції (рис.7) попереджають розвиток компартмент-синдрому, знижують ступінь всмоктування токсинів в реактивний період, забезпечують відновлення адекватного кровотоку, що, в кінцевому підсумку, дозволяє уникнути ампутацій.
Анатомія м'язових піхв (відсіків, компартментов) докладно описана в керівництві з анатомії людини [8, 9].
При виконанні фасціофенестротоміі передбачається ревізія компартментов по локалізацій на:
• плечі;
• передпліччя;
• кисті;
• стегні;
• гомілки;
• стопі.
1. Місцеві порушення, що відбуваються в тканинах під дією холоду, в ранні терміни після травми в значній мірі оборотні. Своєчасна стартова терапія і повноцінне виконання стандарту лікування відморожень дозволяє якщо не запобігти незворотні зміни, то, по крайней мере, істотно зменшити їх поширеність, поліпшити безпосередні результати лікування, максимально зберегти функцію уражених кінцівок в посттравматичний період, скоротити терміни лікування.
2. Причинами неможливості проведення своєчасної та повноцінної стартової терапії, а також виконання адекватного стандарту лікування є: низький рівень інформованості населення про тяжкість наслідків холодової травми і пов'язане з цим пізнє звернення за медичною допомогою, недостатній рівень бюджетного фінансування хірургічної ліжка, а також відсутність затвердженого регламенту етапного лікування постраждалих.