Клінічна лікарня № 6 ФУ <Медбиоэкстрем> МОЗ РФ, Москва
Т о, що хронічна лейкоцитурия - симптом хронічної інфекції в сечових шляхах, є досить розхожою думкою. Оскільки хронічна інфекція сечових шляхів (ІМП) урологами і неурологамі ототожнюється з хронічним пієлонефритом, то останній з легкістю «діагностується» і широко поширений в історіях хвороб та амбулаторних картах хворих з наслідками, що випливають з цього діагнозу рекомендаціями тривалого (якщо не постійного!) Прийому «уросептиков» .
Сучасні уявлення про хронічному пієлонефриті зводяться коротко до наступного [1, 2].
зводяться коротко до наступного [1, 2].
Хронічний пієлонефрит не є самостійним патологічним процесом; він - неминучий наслідок хронічної ретенції сечі в ВМП.
Хронічний пієлонефрит - це тліючий в нирці (дифузно або в осередках) запальний процес, викликаний неспецифічної уропатогенной флорою. Прогресування процесу неминуче веде до зморщування нирки, її функціональної недостатності. Він діагностується за наявністю: лейкоцитурии, бактеріурії, зменшеною в розмірах або з ознаками деформуючого зморщування нирки.
Уропатогенов флора: Escherichia coli, Proteus, Enterococcus, ентеробактерії групи KES (Klebsiella, Entеrobacter, Serratia) і ін.
Колонізація (заселення) сечових шляхів уропатогенной флорою відбувається:
• з товстої кишки (фекальної флорою),
• з шкіри аногенітальний зони (контаміновані фекальної флорою),
• з вульви (тієї ж флорою + деякими збудниками захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ): Chlamydia trachomatis, Candida albicans);
• з передміхурової залози, сечівника (тієї ж флорою + деякими збудниками ЗПСШ, зокрема, Chlamydia trachomatis);
• при інструментальної інвазії сечових шляхів з лікувально-діагностичною метою - нозокомиальной флорою (госпітальної, стійкої до антибактеріальних препаратів - Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Providencia, Staphylococcus epidermidis, E. faecalis, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter + Candida albicans).
Шлях проникнення інфекції в нирку
Всі спроби змоделювати пієлонефрит в експерименті у тварин шляхом введення вирулентного збудника в кровотік були безрезультатні. Однак як тільки порушували відтік сечі - домагалися виникнення моделі гострого запального процесу в нирці, який, до речі, швидко саморазрешался з відновленням відтоку сечі і не трансформувався в хронічний (пієлонефрит).
Ніяких підтверджень гіпотези про гематогенному заносі інфекції в нирку з гнійного вогнища (поза сечового тракту), що викликає хронічний пієлонефрит, до теперішнього часу не отримано [1].
Отже, шлях проникнення інфекції в нирку - висхідний, уріногенний (за сечового тракту знизу вгору).
Разом з тим хронічний пієлонефрит завжди є супутником хронічно порушеного відтоку сечі по сечових шляхах, перш за все по верхніх сечових шляхах (ВМП), тобто він завжди вторинний стосовно хронічного уростазу (застою сечі). Хронічний пієлонефрит, таким чином, не є самостійним патологічним процесом; він - неминучий наслідок хронічної ретенції сечі в ВМП. І назад - наявність хронічного пієлонефриту означає, що, швидше за все, в сечових шляхах має місце хронічний застій сечі.
На сьогодні в сучасній урології (європейської та американської) термін (або поняття) «хронічний» по відношенню до інфекції сечових шляхів і сечостатевої сфери по можливості не використовується; виняток робиться лише в відношенні - хронічного простатиту [1]. Замість терміна «хронічна ІМП» застосовуються поняття:
• Персистенція ІМП - рецидив ІМП:
- з тим же збудником;
- з того ж вогнища в сечостатевому тракті (тобто вогнище бактеріальної персистенції - сечові шляхи, нирка та інше).
• Реінфекція МП - рецидив ІМП:
- з іншим видом збудника;
- з вогнища поза сечового тракту (шлях: товста кишка - аногенітальну зона - сечовипускальний канал і т.д.) але не з нирки і сечових шляхів.
Хронічна затримка (ретенція) сечі в сечових шляхах є наслідком:
Хронічна затримка (ретенція) сечі в сечових шляхах є наслідком:
• або відсутності нормальної фізіологічної (з перистальтичним компонентом) уродинаміки в силу відсутності м'язових елементів у стінці сечоводу; при цьому сеча переміщається по ВМП зверху вниз тільки завдяки фізичній градієнту тиску між проксимальним і дистальним кінцями сечовивідних трубки (ретенційні поразку - РП; наприклад, при нейром'язової дисплазії ВМП);
• чи збочення уродинаміки по ВМП в результаті пошкодження сечовивідних-міхура запирательного механізму, який починає пропускати сечу в зворотному напрямку - з міхура вгору, в сечовід (міхурово-сечовідний рефлюкс - ПМР).
• або обструкції сечових шляхів (ретенційних-обструктивне ураження - РОП).
Хронічне РОП - це патологічний процес, що характеризується ретенцией рідинного вмісту (сечі, гною, крові, ексудату) в тому чи іншому органі сечостатевої системи в результаті наявності обструкції просвіту відвідних від нього трубчастих структур - шляхів відтоку: чашечки, балія, сечовід - для нирки; шийка сечового міхура, сечовипускальний канал - для сечового міхура; вивідні протоки - для передміхурової залози.
Ознакою РОП є розширені (ретенційних змінені) сечові шляхи.
Незважаючи на те, що ретенция сечі є наслідком, тобто вторинною по відношенню до викликала її причини - обструкції, клінічна симптоматика ураження, ступінь її вираженості від легких до важких проявів - визначаються не обструкцією, який би етіології вона не була (з застереженням хіба що стосовно туберкульозу, при якому, крім ретенції, важливими повреждающими факторами є специфічна інфекція і деструкція), а, перш за все, ретенцией сечі і ступенем ретенційних змін в органі.
Таким чином, провідним фактором, що ушкоджує в патогенезі РОП є застій сечі, і найчастіше - застій інфікованої сечі.
Хронічний застій інфікованої сечі в чашково-мискової системі може приводити до гнійного розплавлення нирки - піонефрозу. В результаті цього процесу в нирці виникає безліч патологічних порожнин, заповнених гноєм, тканинним детритом, сечею. Прогресування деструкції паренхіми веде до прориву гнійного вмісту з ретенційних порожнин в паранефрій, розвивається гнійний паранефрит, завжди супроводжує піонефроз. Це один з результатів хронічної інфекції сечовивідних шляхів і в той же час - одна з клінічних фізіономій хронічного пієлонефриту.
Різновиди хронічного РОП сечових шляхів і нирки:
• Гідронефроз (ГНФ) - при стриктуре мисково-сечовідного сегмента, камені в ВМП, пухлини в балії, сечоводі і ін.
• гідроуретеронефроз (гунфу) - при стриктуре сечоводу, уретероцеле, при гіпертрофії або раку передміхурової залози, стриктури сечівника, склерозі шийки або нейрогенної дисфункції сечового міхура (МП), нейром'язової дисплазії МП і ін.
• Міхурно-сечовідний рефлюкс (ПМР) - при гіпертрофії або раку передміхурової залози, стриктури або клапані сечівника, склерозі шийки або нейрогенної дисфункції МП і ін.
• Хронічна затримка сечовипускання (ХЗМ) - при гіпертрофії або раку передміхурової залози, стриктури уретри, склерозі шийки або нейрогенної дисфункції МП і ін.
Концепція РОП в аспекті хронічної інфекції сечовивідних шляхів означає:
n пріоритетно-значущим в патогенезі хронічної інфекції сечовивідних шляхів є наявність (або відсутність) ретенції сечі в сечових шляхах;
n пріоритетним у діагностиці хронічної інфекції сечовивідних шляхів, отже, є розпізнавання ретенції сечі в сечових шляхах;
n пріоритетним у лікуванні хронічної інфекції сечовивідних шляхів є усунення, перш за все, стаза сечі в сечових шляхах.
Діагностика хронічного РОП в сечових шляхах
Оскільки при цих видах ураження суть патологічного процесу і нерідко його результат (аж до втрати функції органу або навіть смерті хворого) визначає, як правило, уростаз, тобто наслідок, а не причина (обструкція), лікар в розпізнаванні хвороби повинен керуватися правилом: «сьогодні ж - шукати ретенційні поразку сечових шляхів, тобто наслідок (бо уростаз, може бути, буде потрібно усувати сьогодні ж), а причину (обструкцію) -Шукати без поспіху завтра (якщо навіть не післязавтра)! »
Лейкоцитурия - практично постійний лабораторний ознака хронічного РОП сечових шляхів. Будучи відповіддю уротелия на бактеріальну (а також - протозойні, грибкову, вірусну) інвазію, лейкоцитурия має місце як при ІМП, так і при інфекції статевих шляхів, а також - патології шкіри статевих органів і вульви (в т.ч. алергічної природи).
При недотриманні правил збору сечі (на лейкоцитурією) відбувається потрапляння в сечу лейкоцитів з шкіри і слизової оболонки статевих органів. Така помилкова лейкоцитурия трактується, як прояв уроінфекціі (а точніше - хронічного пієлонефриту), наслідком чого стає призначення терапії «уросептиків».
При лейкоцитурії без бактеріурії слід шукати: хламідії, кандиди, мікобактерії туберкульозу та ін.
Бактериурия без лейкоцитурії свідчить про колонізації сечових шляхів, але ще без інвазії уротелия (не виключена також, як зазначалося вище, контамінація сечі флорою аногенітальної зони при її неправильному паркані).
Лейкоцитурия повинна стати для лікаря сигналом до пошуку РОП сечових шляхів, а не до копіткій підрахунку лейкоцитів у камері Горяєва (по Нечипоренко) або - до посівів сечі на флору і визначення її чутливості до уросептиків.
УЗД і екскреторна урографія констатують наявність уростаза в сечових шляхах, локалізують його рівень і сторону.
Імовірність урологічної патології в різних вікових групах визначає рівень, на якому частіше очікується РОП:
• у дітей патологія передбачається і розшукується в напрямку знизу вгору, тобто від нижніх сечових шляхів (НМП) до ВМП - ХЗМ, гунфу, ПМР;
• у людей похилого віку також у напрямку знизу вгору - ХЗМ, гунфу;
• у дорослих хворих - зверху вниз, тобто в напрямку від ВМП до НМЛ - ГНФ, гунфу, ПМР, ХЗМ.
Лікування при хронічної інфекції сечовивідних шляхів (на грунті РОП сечових шляхів)
Відповідно до вищесказаного у лікаря має бути сформоване і доведено до автоматизму гранично прагматичну «стереотипне професійна поведінка» на цілком певну типову патологічну ситуацію, іменовану РОП сечових шляхів.
Виробляються декомпресія (з метою ліквідації уростаза) і дренування ретенційних змінених сечових шляхів. Це досягається:
- або катетеризацією сечових шляхів;
- або черезшкірної їх пункцією і дренуванням;
- або відкритим оперативним доступом до ретенційних зміненим органу (для його дренування).
При піонефрозе (+ гнійному паранефрите) показано відкрите оперативне втручання - розширена нефректомія (або нефруретеректомія), тобто видалення ураженої нирки разом з гнійно-зміненим паранефрит (або разом з мочеточником і навколишнього його клітковиною).
Отже, усунення, перш за все, хронічного застою сечі в сечових шляхах або видалення загиблого органу з застійно-гнійним вмістом і навколишнього гнійно-зміненої клітковиною (а не терапія «уросептиків») призводить до санації сечових шляхів від хронічної уроінфекціі, її ерадикації і, отже , ліквідації хронічного пієлонефриту в подібних випадках.
Значно рідше джерелом наполегливої хронічної інфекції сечовивідних шляхів є патологічний осередок в сечовому тракті, не пов'язаний з ретенцией сечі. При проведенні навіть масованої антибактеріальної терапії високі концентрації антимікробної препарату не можуть бути досягнуті в осередку ураження в силу патологоанатомічних і патологофізіологіческіх його особливостей.
Хірургічно коррігіруемие патологічні процеси - джерела персистуючої ІМП [1]:
• Інфікований камінь у сечових шляхах;
• Інфікована кукса сечоводу (після нефректомії), нерефлюксірующая, нормального вигляду;
• Хронічний бактеріальний простатит;
• Влагалищная ектопія зовнішнього отвору сечовипускального каналу *;
• Інфікований дивертикул сечівника + інфіковані парауретральних залози;
• Інфікована кіста урахуса (сечового протоку), сполучена з сечовим міхуром;
• Інфікована кіста нирки, сполучена з чашкою;
• Губчаста нирка (одностороння);
• Свищи сечового міхура з піхвою, прямою кишкою.
• паравезікальной абсцес, з'єднана (фістули) з сечовим міхуром;
При подібних ураженнях ерадикація хронічної інфекції в сечових шляхах досягається тільки застосуванням хірургічних методів - ексцизію патологічного вогнища, корригирующей пластики, ТУР передміхурової залози та ін.
2. Wise G.J. Fungal infection of urinary tract. Campbell's Urology, 7-th Edition, 1 998, v.1, P. 779-806.