Симптоми серцевої недостатності при вагітності
Клінічні симптоми серцевої недостатності при вагітності різноманітні Вони включають ознаки, що свідчать про зниження переносимості фізичних навантажень і затримки в організмі рідини. Про застійних явищах в малому колі кровообігу свідчать задишка, акроціаноз, серцева астма; у великому колі - збільшення печінки, набухання і пульсація яремних вен, асцит, набряки, ніктурія.
Гостра серцева недостатність - набряк легенів
Гостра серцева недостатність при вагітності становить серйозну загрозу для життя вагітної і породіллі. Найчастіше вона розвивається за типом лівошлуночкової недостатності - кардіальної астми або набряку легенів.
Набряк легень - це гостре підвищення гідратації легких внаслідок проникнення рідини з капілярів в інтерстиціальну тканину і альвеоли, що приводить до порушення їх вентиляції.
Патофизиологическими механізмами розвитку набряку легенів є:
- наростання гідростатичного тиску в легеневих капілярах;
- зниження онкотичного тиску крові;
- підвищена проникність альвеолярно-капілярних мембран;
- порушення лімфатичного дренажу легеневої тканини.
За перші механізму розвивається кардіогенний набряк легенів (тобто власне левосердечной недостатність), три інших характерні для некардіогенного набряку легенів.
Вагітність у хворих жінок значно збільшує ризик виникнення набряку легенів, що пов'язано з особливостями гемодинаміки (значне збільшення ОЦК) і нейро-гуморальних механізмів регуляції, тенденцією до затримки рідини і натрію, дисфункцією клітинних мембран, постійним психоемоційним стресом, відносної гипопротеинемией, що приводить до зниження онкотичного тиску крові, і недостатнім відтоком лімфи, пов'язаних з механічними факторами, зокрема з високим стоянням діафрагми.
Кардіогенний набряк легенів - найбільш частий варіант, який є результатом гострої недостатності лівих відділів серця, що виникає при різній серцевої патології, набутих і вроджених вадах серця, гострому міокардиті, кардіоміопатії, великовогнищевий кардіосклероз, артеріальної гіпертензії та ін. Найчастіше у вагітних набряк легенів розвивається при мітральному стенозі, основним патогенетичним фактором розвитку якого є гіперволемія.
Виділяють чотири стадії розвитку набряку легенів:
- I стадія - зазначається лише перибронхіальних набряк;
- II стадія - рідина накопичується в міжальвеолярних перегородках;
- II (стадія - рідина пропотіває в альвеоли;
- IV (фінальна) стадія - обсяг інтерстиціальної рідини зростає більш ніж на 30% від початкового рівня і вона з'являється в великих бронхах і трахеї.
Відповідно до цих стадій діагностують інтерстиційний (клінічно проявляється кардіальної астмою) і альвеолярний набряк легенів. Швидке і масивне пропотеваніе рідини в альвеоли призводить до «блискавичного» набряку легенів, який супроводжується асфіксією і нерідко закінчується смертю. За етіологією розрізняють ревматичні і неревматичних міокардиту; останні можуть бути інфекційними - бактеріальними, вірусними, паразитарними та при інших хворобах.
Неревматичних міокардити є наслідком прямого або опосередкованого дії інфекції за механізмом алергії або аутоиммунизации інфекційного або неінфекційного фактора (ліки, сироватка, харчові продукти та ін.) На міокард.
Кардіосклероз (міокардіофіброз) - це кінцева стадія різних хвороб серця: міокардиту (міокардитичний кардіосклероз), атеросклерозу коронарних судин (атеросклеротичний кардіосклероз), інфаркту міокарда (постінфарктний кардіосклероз). У вагітних зустрічається переважно Міокардитичний кардіосклероз (міокардіофіброз).
Діагноз міокардиту у вагітних встановлюють на підставі клінічних даних (задишка, серцебиття, біль в області серця, обмеження фізичної активності, аритмія, визнають СН), електро- і ехокардіографічних досліджень.
Показаннями до переривання вагітності є:
- гострий міокардит;
- кардіосклероз з важкими порушеннями ритму;
- СН IIA стадії і вище;
- III-IV ФК;
- ознаки коронарної патології.
Обсяг лікувальних заходів при міокардиті: санація вогнищ хронічної інфекції, нестероїдні протизапальні засоби, антибіотики, глюкокортикоїди (при відсутності ефекту від нестероїдних протизапальних засобів), десенсибілізуючі засоби, препарати метаболічної дії, бета-адреноблокатори.
Розродження вагітних при серцевій недостатності
Наявність СН IIА і вище стадії, III і IV ФК, незалежно від характеру захворювання серця, обумовлює необхідність щадного методу розродження: в неускладнених випадках - виключення потуг за допомогою операції накладення акушерських щипців, а при несприятливій акушерської ситуації (тазове передлежання, вузький таз) - розродження шляхом кесаревого розтину.
При СН IIБ і СН III стадії обов'язковим є припинення лактації, при СН IIА зазвичай виключають нічне годування.
Лікування серцевої недостатності при вагітності
Лікування хронічної серцевої недостатності у вагітних передбачає:
- обмеження навантаження: при СН IIА - напівпостільний режим і помірна фізична активність ( «комфортні» рухові режими); при СН IIБ і СН III - постільний режим і дихальна гімнастика в ліжку;
- терапію основного захворювання, що викликало СН;
- дієту з обмеженням споживання рідини і натрію хлориду (менше 3 г / сут при III ФК і менш 1,5 г / сут при III-IV ФК).
медикаментозна терапія
Для лікування ХСН у вагітних використовують препарати різних груп:
- діуретики при явних клінічних ознаках затримки рідини в організмі; препаратом вибору є фуросемід (40 мг / суг 2-3 рази в тиждень);
- серцеві глікозиди (дигоксин 0,25-0,50 мг / добу) призначають при тахисистолической формі фібриляції передсердь. СН IIА і вище стадій, III-IV ФК;
- периферичні вазодилататори використовують при СН з ознаками легеневого застою: молсидомін по 3-8 мг 3 рази на добу (протипоказаний в I триместрі);
- бета-адреноблокатори призначають всім пацієнтам з ХСН II-IV ФК, починаючи з мінімальної дози, поступово підвищена її щотижня до цільової дози: метопролол або атенолол (з 6,25 до 50 мг), карведилол (з 3,125 до 25 мг), бісопролол ( з 1,25 до 10 мг), небіволол (з 1,25 до 10 мг). При призначенні бета-блокаторів слід пам'ятати, що вони підвищують тонус матки і при загрозі переривання вагітності можуть стати причиною невиношування; вони також знижують матково-плацентарний кровотік. Одним з доведених негативних наслідків застосування бета-блокаторів під час вагітності є затримка росту плода. З огляду на, що бета-адреноблокатори можуть викликати брадикардію і гіпотензію у новонародженого, слід припинити їх прийом за 48 годин до пологів;
- кошти, які нормалізують метаболізм міокарда: рибоксин (0,2 г 3 рази на добу), вітаміни, калію оротат (0,25 -0,5 г 3 рази на добу), триметазидин (20 мг 3 рази на добу).
При лікуванні серцевої недостатності у вагітних з діастолічної дисфункцією лівого шлуночка використовують верапаміл, бета-адреноблокатори, Слід відмовитися (або дуже обмежено використовувати) від серцевих глікозидів, діуретиків, нітратів (призначаються при систолічному варіанті СН).