В даний час серед захворювань системи жовчовиділення (холецистопатії) найбільш поширені запальні ураження і порушення моторики (дискінезії) жовчного міхура і жовчних шляхів. Холецистопатії зустрічається настільки ж часто, як гастрит, і в 2 рази частіше, ніж виразка шлунка. Захворюваність холециститом становить зараз близько 6 на 1000 наявного населення, причому жінки хворіють в 3-4 рази частіше.
Серед причин холециститу найважливішими є інфекція жовчного міхура. застій жовчі, високий рівень холестерину в крові. У жовчний міхур інфекція може проникати з кишечника - висхідним шляхом (найчастіше), з печінки - низхідним шляхом і гематогенно - при септицемії.
Хронічний холецистит, як правило, є результатом гострого. Збудниками процесу найчастіше бувають кишкова паличка, стафілокок, стрептокок, протей, рідше - грибки, клостридії, синьогнійна паличка, мікобактерії туберкульозу. Питання про патогенності лямблій продовжує обговорюватися.
Застій жовчі веде до її загустеванию, механічному подразнення слизової оболонки жовчного міхура, порушення кровообігу в його стінці, кристалізації жовчних каменів. Застій частіше виникає при нерегулярному прийомі їжі, малорухливому способі життя. Певне значення в генезі холециститу мають вроджені аномалії жовчних ходів (стриктури, подвоєння та ін.).
Виділяють хронічний холецистит з переважанням дискінезії жовчних шляхів і з переважанням запального процесу.
Клініка хронічного холециститу спочатку мізерна: тяжкість в правому підребер'ї, гіркий присмак у роті. легка хворобливість при пальпації жовчного міхура і в зоні епігастрію (роздратування сонячного сплетення). При загостренні, як правило, викликаному похибкою в дієті (прийомом жирної або гострої їжі, алкоголю, яєчних жовтків, копченостей, холодної їжі, газованих напоїв) або неврогенними факторами, виникають болі в правому підребер'ї, що віддають в плече, шию, поперек, іноді в область серця і посилюються при ходьбі, нахилах тіла. Іноді загострення провокується кишковою інфекцією. запальними процесами урогенітальної сфери, важкою фізичною роботою, різкими рухами тіла. Іноді біль підсилюється до ступеня жовчної коліки (гострий холецистит).
При огляді хворих на хронічний холецистит, як правило, виявляються схильність до ожиріння. іноді субиктеричность склер (часто хворі її не помічають). Може бути субфебрильна температура. Об'єктивно спостерігається злегка збільшена, м'яка, помірно болюча (в зоні правій серединно-ключичній лінії) печінку, позитивні симптоми Грекова - Ортнера (болючість при постукуванні краєм долоні по реберної дузі справа), симптом Кера (пальпаторно болючість жовчного міхура при вдиху), неможливість зробити глибокий вдих при пальпації жовчного міхура (симптом Мерфі), ознака Гіно де Мюссе (френікус-симптом) - болючість при натисканні між ніжками грудіноключічнсосцевідной м'язи.
У крові можуть бути помірний лейкоцитоз і легке підвищення ШОЕ (до 20-25 мм за годину). Діагноз підтверджують дуоденальним зондуванням: в порції В визначається велика кількість лейкоцитів, слизу, детриту (часто цю порцію отримати не вдається через відсутність міхура рефлюксу), обов'язковий посів жовчі. Певну допомогу в діагностиці надає холецистографія (все це виконується амбулаторно).
При ультразвуковому дослідженні (УЗД) вдається виміряти розміри жовчного міхура, оцінити товщину його стінок, стан пузирногопротоки, наявність конкрементів, пухлин, стан околопузирного тканин. УЗД допомагає легше поставити діагноз хронічного холециститу. Не станеться і також виконується амбулаторно.
Згодом холецистит може викликати хронічний панкреатит. дуоденіт, холангіт та ін.
При диспансеризації хворих на хронічний холецистит викликають для обстеження не рідше 2 разів на рік.
Дискінезія жовчних шляхів - це функціональне порушення нормальної моторики жовчного міхура та його проток без ознак органічного ураження (запалення, каменеутворення, здавлення). Дискінезією жовчних шляхів також частіше хворіють жінки. Дана патологія, як і холецистит, рідко залишається ізольованою, зазвичай в процес залучаються інші органи травної системи. перш за все печінку.
Дискінезія може бути первинною і вторинною, т. Е. Виникати рефлекторно при різних захворюваннях інших органів черевної порожнини - гастриті, виразці дванадцятипалої кишки, коліті, аднекситі та ін. При цьому вона носить рефлекторний характер (вісцеро-вісцеральні рефлекси!). Іноді дискінезія - один із проявів невротичного стану і нерідко зустрічається у молодих жінок, які страждають на нейроциркуляторну дистонію, артеріальною гіпотонією, у осіб, які ведуть сидячий спосіб життя, нерегулярно приймають їжу. Загальна астенізація тягне за собою слабкість гладких м'язів жовчних шляхів.
При гіпотонічній (гипокинетической) формі дискінезії жовчних шляхів основним симптомом є парез жовчного міхура і внутрішньої частини сфінктера Одді (замикаючого гирлі загальної жовчної протоки в зоні фатеровасоска). В результаті переповнення жовчю міхур мляво розтягнутий, стінки його стоншені.
При гіпертонічній (гипокинетической) формі дискінезії виражений спазм сфінктерів Одді та Люткенса (закриває гирло жовчного міхура), відзначається гіпертонус самого жовчного міхура.
Для обох форм дискінезії загальними є помірні болі в правому підребер'ї, легка хворобливість при пальпації епігастральній зони і точки жовчного міхура. Температура тіла, як правило, нормальна (буває неврогенний субфебрилітет, купіруемий седативними засобами). Змін крові немає, дуоденальне вміст без патології.
При гіпотонічній дискінезії хворі відзначають тяжкість в правому підребер'ї, майже постійні болі, які посилюються при заворушеннях, ходьбі, їзді по нерівній дорозі. Болі можуть посилюватися в передменструальний період. У хворих дещо знижений апетит, бувають нудота, субиктеричность склер при перевтомі, після хвилювання; характерні атонические запори. Пальпаторно відзначається болючість в точці жовчного міхура, печінку нормальних розмірів, безболісна.
Для дискінезії гіпертонічного типу характерні які виникають жовчні коліки (несильні), легко купіруемие папаверином, платифілін, баралгін. Під час нападу спостерігаються нудота, іноді блювота, позитивні симптоми Кера, Грекова - Ортнера, виявляється болючість в зоні Шоффара (над пупком в секторі між серединною лінією тіла і відрізком, що з'єднує пупок з серединою правої реберної дуги). Після нападу відзначається субиктеричность склер. Стілець нестійкий, характерна зміна запору і проносу. Дискінезія гіпертонічного типу часто поєднується з спастичний коліт.
Діагноз дискінезії ставлять на підставі клінічної картини. результатів фракційного дуоденального зондування, а також рентгенологічного дослідження жовчних шляхів і шлунково-кишкового тракту. Як подразника при фракційному дуоденальному зондуванні для отримання порції В можна використовувати сульфат магнію, 50 мл 10% теплого розчину сорбіту, оливкова олія.
При дискінезії жовчного міхура нерідко збільшуються питома маса жовчі і її в'язкість, що свідчать про згущення жовчі. При гіпотонічній формі дискінезії жовч витікає в дванадцятипалу кишку відразу після введення зонда і порції А, В і С нечітко розрізняються, тому в даному випадку важливе значення має хроматичної зондування (виконують амбулаторно).
При хроматическом дуоденальному зондуванні (проба Дельгадо - Фебрес) хворому напередодні (за 12 год) дають всередину 0,15 г метиленового синього, який забарвлює міхурну жовч в синьо-зелений колір.
При гіпертонічній формі дискінезії порція В інтенсивно забарвлена, кількість її збільшено (більше 50 мл), виділяється вона не відразу, а в 2 фази з перервою. При підвищенні тонусу сфінктера Люткенса також спостерігається переривчасте відділення порції В.
Велике значення має рентгенологічне дослідження жовчного міхура (холецистографія) і жовчних ходів (холецістохолангіографія). Перед дослідженням перорально призначають холевид (йопагност) в дозі 1,5-3 г на ніч і через 15 год виконують рентгенографію жовчного міхура.
При гіпотонічній дискінезії холецістохолангіографія дозволяє виявити збільшення жовчного міхура, причому дно його виділяється більше контрастно за рахунок атонії стінок. При гіпертонічній дискінезії тінь жовчного міхура має яйцеподібну або воронкоподібну форму, сам міхур розташований високо, спорожнення його сповільнено, а при гіперкінетичнийформі - прискорено.
Диференціальну діагностику холецистопатії проводять з хворобами товстої кишки, пухлиною гепатодуоденальной-панкреатичної зони, патологією правої нирки, запальними процесами підстави легкого і діафрагмальноїплеври.
При холангіті (запалення жовчних ходів) загальний стан хворого важкий, печінка збільшена, різко болюча, температура тіла значно підвищена, в крові виражений лейкоцитоз, позитивні біохімічні деструктивні спроби.
Лікування холецистопатії полягає в призначенні дієти (стіл № 5а, 5). Необхідно регулярно (в одні і ті ж години, 4-5 разів на день) приймати їжу. При гіпотонічній дискінезії показані темно-зелені мінеральні води: боржомі, Єсентуки № 17, Арзні та ін. В холодному вигляді по 2- 3 рази в день до їди.
При гіпертонічній дискінезії в раціоні обмежують хімічні та механічні подразники. Показані мінеральні води: славяновская, Єсентуки № 4 і 20, нарзан № 7, нарзан доломітний - все в гарячому вигляді по 5-6 разів на день.
У всіх випадках необхідна боротьба з ожирінням. Однак голодні дні протипоказані. У легких випадках терапію проводять амбулаторно.
При болях необхідні платифиллин, препарати беладони, баралгін, спазмолитин, папаверин та інші спазмолітичні засоби, тепле лужне пиття, грілка на зону печінки.
Загострення хронічного холециститу з явними ознаками інфекції - підвищеною температурою, запальними зрушеннями в крові, позитивними жовчно-міхурово симптомами - вимагає госпіталізації хворого, призначення антибіотиків, сульфаніламідів.
Якщо при УЗД виявлено масивний запальний процес в жовчному міхурі, перихолецистит, стриктури шийки, пузирногопротоки, холелітіаз, холангіт, ставиться питання про оперативне лікування.
У всіх випадках широко використовують жовчогінні засоби: як медикаментозні (холеретики) - аллохол, холензим, циквалон, оксафенамид, фламин, так і рослинні - безсмертник, шипшина, м'яту; особливо показані вони при запорах. При млявому перебігу холециститу, гипокинетическом типі дискінезії показані холекинетики: холагол, сорбіт, ксиліт і ін. Сліпі тюбажи при наявності жовчних каменів не рекомендуються.
За свідченнями призначають фізіотерапію: парафінові, озокеритові аплікації на область жовчного міхура, УВЧ, діатермія, електрофорез новокаїну або сульфату магнезії.
Поза загостренням хворим на хронічний холецистит показано бальнеолікування на курортах Боржомі, Джермук, Друскінінкай, Кемері, П'ятигорськ, Єсентуки, Трускавець, в місцевих санаторіях, особливо мають мінеральні джерела.
Велике лікувальне та профілактичне значення має дозоване фізичне навантаження (ходьба, плавання, легкі спортивні ігри, вправи для черевних м'язів). Необхідні своєчасна санація вогнищ інфекції, лікування захворювань шлунка, кишечника, боротьба з ожирінням і алкоголізмом, виняток інших інтоксикацій, налагодження регулярного раціонального харчування, виключення по можливості нервують чинників в побуті і на виробництві.