До теперішнього моменту вважається, що хронічний панкреатит має досить широкий спектр ускладнень, проте до цих пір не вирішено питання, що є ускладненнями, а що його наслідками.
У ряді випадків у хворих на хронічний панкреатит з механічною жовтяницею, обумовленою здавленням інтрапанкреатіческое відділу холедоха або холедохолитиазом, відзначається приєднання таких клінічних симптомів, як наростаючі холестаз і лихоманка, високий лейкоцитоз, інтоксикація, і енцефалопатія. Як правило, така клінічна картина буває обумовлена розвитком холангіту. У цьому випадку виникають показання до зовнішнього відведення жовчі, що найбільш ефективно досягається холангіостоміей за допомогою Т-подібної трубки. При відсутності холецістолітіаза може бути виконана холецістостомія.
Оментіт, лігаментит, епіплоіт
В основі всіх цих ускладнень лежить ферментативне ураження містять жирову клітковину утворень - великого сальника, зв'язок очеревини і жирових сережку товстої кишки, що приводить потім до вторинного перифокальнезапалення.
Розрізняють три варіанти панкреатогенного оментіта, які можуть бути і етапами розвитку ускладнення: ферментативний, інфільтративний і гнійно-некротичний. Морфологічно ферментативний оментіт характеризується набряком великого сальника, крововиливами в його тканину і стеатонекроз. Чим товщі і масивніше сальник, тим поширеніший його некротичне ураження: осередки стеатонекрозов нерідко множинні і зливаються між собою. Інкапсуляція стеатонекрозов призводить до розвитку в подальшому поликистозного оментіта з можливим нагноєнням сальникових кіст. До 2-3-му тижні розвитку панкреатогенного запалення може виникнути дифузне просочування сальника рідким гноєм або формування в його товщі абсцесів з секвестром. Гнійно-некротичний оментіт може ускладнитися поширеним гнійним перитонітом або, прилягаючи до передньої черевної стінки, нагноєнням операційної рани і евентрація в гнійну рану.
З зв'язок живота факторами панкреатичної агресії нерідко пошкоджується кругла зв'язка печінки. Лігаментит і епіплоіт клінічно ще менш виразні, ніж оментіт, і надійно розпізнаються тільки при лапароскопії або під час необхідного внутрішньочеревного втручання.
Важкі ураження великого сальника служать показанням до його резекції, особливо у огрядних пацієнтів. При неможливості такого втручання і видалення сальника з абсцесами або кістозними порожнинами, що містять гній, показані розтин таких порожнин, секвестректомія і дренування.
Панкреатогенние абсцеси
Панкреатогенние абсцеси можуть ускладнювати гострий панкреатит і локалізуватися в самій підшлункової залози, в парапанкреатіческой клітковині, в прилеглих до підшлунковій залозі (ПЗ) клітинних просторах паранефрите і середостінні.
Абсцеси підшлункової залози, т. Е. Ізольовані гнійники в товщі паренхіми органу, зустрічаються рідше і розвиваються внаслідок вторинного інфікування і розплавлення глибоких вогнищ панкреонекрозу. Вони формуються не раніше ніж через 2-3 тижнів від початку захворювання і локалізуються, як правило, в голівці підшлункової залози. Інтрапанкреатіческое гнійники часто поєднуються з парапанкреатитом або оментобурсітом.
В клінічній картині абсцесу підшлункової залози поряд із загальними симптомами, характерними для будь-якого важкого гнійно-запального процесу (різка слабкість хворого, гектическая лихоманка, озноб, гіперлейкоцитоз і ін.), З'являються ознаки впливу гнійника як об'ємного утворення на прилеглі органи. При абсцесі головки підшлункової залози нерідко виявляються ознаки здавлення дванадцятипалої кишки і холедоха з порушенням евакуації вмісту.
Провідними методами діагностики абсцесів ПЖ є УЗД і КТ. При виявленні абсцесу виконують його пункцію з УЗ або КТ-контролем з подальшою установкою двопросвічуюча дренажу з санацією порожнини абсцесу. У разі неадекватності цих заходів виникають показання до лапаротомії, хірургічному розтину і видалення гнійного вогнища з наступним його дренуванням. Слід враховувати, що навіть при успішно виконаної операції ефект лікування залежить також і від адекватної передопераційної підготовки та ведення хворого в післяопераційному періоді, що включають нутритивну підтримку, антибактеріальну терапію, иммунокоррекцию, в тому числі і екстракорпоральну (ультрафіолетове опромінення крові і ін.).
Певні складнощі у виявленні та лікуванні абсцесів pancreas є випадки поєднаних гнійних локалізованих ускладнень і, зокрема, поєднання з гнійним парапанкреатитом або оментобурсітом. У цих випадках втручання часто обмежують розкриттям і дренуванням гнійних вогнищ навколо підшлункової залози, а внутріорганних абсцес проглядається і може стати основою нових ускладнень, аж до розвитку панкреатогенного сепсису. Іноді поряд з важким гнійним запаленням в підшлунковій залозі і заочеревинної клітковині виникають полдіафрагмальние абсцеси - лівобічний і підпечінковий. Наслідком прориву гнійно-некротичного вогнища, розташованого по нижньому краю pancreas, в черевну порожнину через мезоколон може бути міжкишковий абсцес, встановити наявність якого іноді вдається тільки при відкритій ревізії черевної порожнини.
Рідкісними, але дуже важкими ускладненнями абсцесів підшлункової залози можуть стати тромбоз ворітної вени і пилефлебит, прорив абсцесу в дванадцятипалу кишку, шлунок або холедоха, аррозіонное кровотеча з прилеглих судин, що живлять головку підшлункової залози, гнійний плеврит. Тому збереження ознак активної гнійної інфекції після сануючої хірургічної операції в цій зоні дозволяє припустити наявність внутрішньоорганного гнійника, зробити повторну лапаротомию і ретельну ревізію підшлункової залози або пошук гнійного процесу в печінці або селезінці.
У пацієнтів з біліарним хронічним панкреатитом з наявністю вчасно не діагностованого холедохолитиаза можливий розвиток холангіогенном абсцесів печінки. Вони протікають з ознобами, лихоманкою, жовтухою, гіперлейкоцитозом з гематологічними ознаками мікробної інтоксикації. Физикально можна визначити збільшення печінки, різко позитивний симптом Ортнера, високе стояння купола діафрагми справа і обмеження рухливості нижнього краю правої легені. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини виявляють ателектази переважно в нижній частці правої легені або правобічний плеврит. За даними УЗД і КТ виявляють локалізацію і розміри абсцесу печінки, при ЕРХПГ - причину холангіту (камінь холедоха, стеноз БДС і ін.).
Лікування холангітичних абсцесів печінки включає введення масивних доз антибіотиків в режимі інтрапортальной перфузії через катетерізіровать черевний стовбур або аорту вище його відходження. Показанням до оперативного лікування є наявність великих гнійників печінки, які можна дренувати черезшкірно під УЗ або КТ-контролем або при лапароскопії (в залежності від локалізації абсцесу) з подальшою установкою двопросвічуюча дренажу.
Абсцеси селезінки частіше розвиваються при інфаркті селезінки. Клінічно характеризуються больовим абдомінальним синдромом, переважно локалізованим в лівому підребер'ї. Іноді вдається пропальпувати збільшену і хворобливу селезінку. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини виявляється високе стояння лівого купола діафрагми і обмеження його рухливості, лівобічний реактивний випітної плеврит. Діагноз підтверджується даними УЗД і КТ і остаточно встановлюється після діагностичної пункції селезінки через міжреберних проміжок під контролем УЗД. Розтин і дренування абсцесу селезінки частіше проводять через ложе резецированного ребра над його зоною після попередньої пункції порожнини абсцесу і впевненого отримання вмісту.
парапанкреатит
Парапанкреатит - найбільш часте локалізоване ускладнення панкреатиту, що характеризується запальним ураженням заочеревинної околопанкреатіческой клітковини. Все панкреатогенние парапанкреатитом в залежності від зв'язку з атакою хронічного панкреатиту або з гострим панкреатитом поділяють на гострі і хронічні. Гострі парапанкреатитом підрозділяються на серозно-геморагічні, некротичні і гнійно-некротичні, а хронічні - на склеротичні або полікістозні.
Гострі парапанкреатитом. У ранні терміни після атаки панкреатиту поразку парапанкреатіческой клітковини проявляється у формі набряку, геморагії або жирових некрозів. Серозне і серозно-геморагічне просочування заочеревиннійклітковини при адекватному консервативному лікуванні набрякового панкреатиту в найближчі дні після його виникнення, як правило, має зворотний розвиток і не завжди дає вторинну запальну реакцію. Рідше виникають масивні крововиливи в заочеревинному клітковину з утворенням дрібних згустків в місцях діапедезних вилилась крові. В цьому випадку потрапила в клітковину кров сприяє вираженій перифокальною запальної реакції з утворенням значної інфільтрату навколо підшлункової залози.
Причиною інфільтративно-некротичного парапанкреатита, крім геморагічної имбибиции заочеревиннійклітковини, є масивні жирові некрози. В асептичних умовах таке інфільтративно-некротичне ураження клітковини або піддається повільному (протягом 3 місяців і більше) частковому розсмоктуванню з рубцеві зміни клітковини навколо підшлункової залози, або закінчується розвитком парапанкреатіческой кісти.
В умовах гнійно-гнильної інфекції на місці інфільтрату розвивається гнійно-некротичний парапанкреатит, характерною рисою якого є розплавлення некротичних вогнищ заочеревиннійклітковини, локалізація яких може бути різною.
Діагностувати гострий парапанкреатит нескладно, якщо пам'ятати, що серозні і геморагічні ураження заочеревиннійклітковини розвиваються у всіх хворих з важким ОН. Перехід запалення при інфільтративно-некротичним або гнійно-некротичному парапанкреатит на брижі тонкої і ободової кишки у таких пацієнтів виявляється вираженим кишковим парезом. При поширенні процесу на клітковину бічних каналів живота виявляється набряклість підшкірної клітковини поперекової області. Значна протяжність інфільтративно-некротичного ураження клітковини характеризується хворобливою припухлістю і виявляється при КТ. Значні за розміром парапанкреатитом з локалізацією основного інфільтрату в області головки підшлункової залози супроводжуються симптомами здавлення дванадцятипалої кишки або холедоха.
Лікування серозно-геморагічного і геморагічного парапанкреатитом в основному консервативне, що включає корекцію терапії панкреатиту, посилену дезінтоксикаційну терапію і введення антибактеріальних препаратів з профілактичною метою. Інфільтративні форми парапанкреатитом піддаються консервативному лікуванню великими дозами антибіотиків за принципами деескалаціонной терапії на тлі гепаринизации і особливо при використанні інтрааортальной або регіонарної артеріальної перфузії і ендолімфатичного введення антибактеріальних препаратів.
При важких геморагічних парапанкреатитом з початком гнійним розплавленням некротизированной клітковини, а також при всіх гнійно-некротичних парапанкреатитом, показано хірургічне лікування.
Хронічний парапанкреатит. Хронічний парапанкреатит можна розглядати як один з наслідків раннього локалізованого ускладнення ОН (оментіта або гострого парапанкреатита), що не зазнав гнійної трансформації. Хронічний парапанкреатит характеризується малоотчетлівой клінічною картиною, іноді імітуючи повторні атаки хронічного панкреатиту. Виявлення хронічного парапанкреатита полегшується при наявності у хворих зовнішніх гнійних свищів. Склерозуючі парапанкреатитом можуть сприяти здавлення прилеглих кровоносних судин і стати фактором розвитку абдомінального ішемічного синдрому і регіонарної портальної гіпертензії.
Консервативне лікування хронічного парапанкреатита малоперспективно, проте планові операції у таких хворих проводять тільки при виникненні ускладнень: здавленні артеріальних і венозних стовбурів в зоні ПЖ, появі симптомів портальної гіпертензії і виражених ознак абдомінального ішемічного синдрому, резистентного до консервативного лікування.