Більш ніж у 50% хворих в посттрансплантаційному періоді розвиваються інфекційні ускладнення. Інфекція може бути первинною, обумовленої реактивацией вже перенесеної раніше інфекції, або пов'язаної з інфікуванням опортуністичними мікроорганізмами. Важливо встановити ступінь імунодепресії і отримати відомості про перенесені раніше інфекціях.
бактеріальні інфекції
Бактеріальні інфекції розвиваються протягом перших 2 тижнів після трансплантації і зазвичай пов'язані з хірургічними ускладненнями. До них відносяться пневмонія, ранова інфекція, абсцес печінки та інфекції жовчних шляхів. Ці ускладнення можуть бути обумовлені проведенням інвазивних втручань (наприклад, катетеризації судин). Бактеріальні інфекції зазвичай обумовлені ендогенними мікроорганізмами, в зв'язку з чим в деяких центрах з профілактичною метою використовують селективну деконтамінації жовчі.
CMV-інфекція
Ця інфекція майже завжди ускладнює трансплантацію печінки і проявляється важкою симптоматикою у 30% хворих. Вона може бути первинною (джерелом є перелиті компоненти крові або донорська печінка) або вторинної, зумовленої реактивацией вірусу. Єдиним і найбільш важливим фактором ризику є наявність у донора анти-СМV-антитіл. Основним заходом профілактики є використання печінки від серонегативного донорів.
Випадки інфекції частішають при проведенні терапії антилимфоцитарного глобулина, при ретрансплантаціі або тромбозі печінкової артерії.
Інфекція проявляється протягом 90 діб після трансплантації, пік припадає на 28-38-ту добу. У хворих з порушеною функцією трансплантата, у яких необхідна інтенсивна імунодепресивні терапія, тривалість СМV-інфекції обчислюється місяцями і навіть роками. Найчастіша причина гепатиту трансплантованою печінки - СМV-інфекція.
Клінічна картина захворювання нагадує синдром мононуклеозу з лихоманкою і підвищенням активності сироваткових трансаміназ. При важких формах захворювання уражаються легені. Хронічне інфікування супроводжується холестатичним гепатитом і синдромом зникнення жовчних проток.
До інших проявів відносяться нагадує піцу ретиніт і гастроентерит.
При біопсії печінки виявляють скупчення поліморфноядерних лейкоцитів і лімфоцитів з внутрішньоядерними включеннями СМV. Атипія жовчних проток і ендотелію відсутні. Забарвлення моноклональними антитілами до раннього антигену БМУ сприяє своєчасній діагностиці цього інфекційного ускладнення. Культуральні методи дослідження в закритих флаконах дають позитивні результати протягом 16 год.
Тривале (до 100 діб) призначення ганцикловіру, починаючи з 1-х діб після операції, практично повністю усуває СМV-інфекцію. На жаль, це дорогий метод лікування і, крім того, ліки вводять внутрішньовенно.
По можливості, дози імунодепресантів слід зменшити. Хронічна СМV-інфекція є показанням до ретрансплантаціі печінки.
простий герпес
Ця інфекція зазвичай обумовлена реактивацией вірусу на тлі імунодепресивної терапії. У біоптаті печінки видно зливаються ділянки некрозу, оточені вірусними включеннями. Герпетична інфекція практично не спостерігається після профілактичного застосування ацикловіру.
ЕВV-інфекція
Це найчастіша первинна інфекція у дітей. Вона викликає картину мононуклеозу і гепатиту. Часто захворювання протікає безсимптомно. Діагноз встановлюють серологічно. Лімфопроліферативних синдром - ускладнення, що виявляється дифузійної лимфаденопатией або поширеною поликлональной лімфопроліфераціі у внутрішніх органах. Лікування полягає в зниженні доз імунодепресивних препаратів і призначення високих доз ацикловіру. Можливий розвиток моноклональній В-клітинної лімфоми з несприятливим прогнозом.
аденовірусна інфекція
Ця інфекція зустрічається у дітей. Вона зазвичай має м'який перебіг, проте можливий розвиток фатального гепатиту. Специфічного лікування немає.
Вітряна віспа
Вітряна віспа може ускладнювати посттрансплантаційного період у дітей. Лікування полягає у внутрішньовенному введенні ганцикловіру.
Нокардіальная інфекція
Ця інфекція зазвичай локалізується в легенях, проте також можуть відзначатися ураження шкіри і головного мозку.
грибкові інфекції
Кандидозний інфекція - найчастіше грибкове ускладнення, що спостерігається в перші 2 міс після трансплантації, яке зазвичай розвивається на 16-ту добу. Грибкові інфекції знижують виживання. Препаратом вибору служить амфотерицин В.
пневмоцистна пневмонія
Пневмоцистна пневмонія розвивається в перші 6 міс після трансплантації. Діагноз встановлюють на підставі бронхоскопії і бронхоальвеолярного лаважу. Профілактика полягає в призначенні бактрима (септріма) по 1 таблетці щодня протягом перших 6 місяців після трансплантації.
злоякісні пухлини
У 6% реципієнтів розвиваються злоякісні пухлини, як правило, протягом 5 років після трансплантації. Виникнення багатьох з них пов'язане з иммунодепрессивной терапією. До них відносяться лімфопроліферативні захворювання, пухлини шкіри і саркома Капоші. Всі хворі, які перенесли трансплантацію печінки, повинні проходити щорічне онкологічне обстеження.
Лікарська токсичність
Будь-які ознаки гепатиту і холестазу можуть бути обумовлені токсичною дією лікарських препаратів, зокрема азатиоприна, циклоспорину, такролімусу, антибіотиків, антигіпертензивних препаратів і антидепресантів.
рецидив хвороби
Вірусний гепатит В рецидивує в терміни від 2 до 12 міс і протягом 1-3 років може призводити до цирозу і печінкової недостатності. Вірусний гепатит С може виникнути в будь-який час після перших 4 тижнів. Злоякісні гепатоцелюлярні пухлини рецидивують в трансплантаті або метастазують зазвичай в перші 2 роки після операції.
Можливість рецидиву ПБЦ обговорюється в главі 14. Синдром Бадда-Кіарі може виникати повторно незабаром після трансплантації при припиненні антикоагулянтної терапії.
Токсичні ускладнення з боку центральної нервової системи
Після трансплантації печінки можуть розвинутися важкі зміни з боку ЦНС. У половини хворих відзначаються судоми, причому у дітей вони розвивається частіше, ніж у дорослих. Викликані циклоспорином судоми піддаються терапії фенітоїном, однак цей препарат прискорює метаболізм циклоспорину.
Центральний Понтінья міеліноліз обумовлений раптовими електролітними розладами, можливо, в поєднанні з токсичним ефектом циклоспорину. КТ виявляє вогнища просвітління в білій речовині головного мозку.
Циклоспорин зв'язується з ліпопротеїновими фракціями в крові. У хворих з низьким рівнем холестерину в сироватці ризик розвитку токсичних реакцій з боку ЦНС після трансплантації печінки особливо високий.
Інфаркт головного мозку обумовлений артеріальноюгіпотензією під час операції або емболією, викликаної бульбашками повітря або мікротромбами.
Застосування високих доз кортикостероїдів з метою лікування відторгнення може викликати психоз.
Абсцес головного мозку є місцевим проявом генералізованої інфекції.
Протягом перших декількох тижнів після операції можуть спостерігатися головний біль. У деяких хворих її причиною є терапія циклоспорином, проте в більшості випадків її походження залишається невідомим.
Частим побічним ефектом імунодепресивної терапії є тремор. Його можуть викликати, зокрема, кортикостероїди, такролімус, циклоспорин і Жов3. Тремор зазвичай виражений слабо, однак в деяких випадках потрібне зниження дози препаратів або їх повне скасування.
Ретрансплантаціі супроводжується більш вираженими психічними розладами, судомами і вогнищевими порушеннями рухової функції.
поразка кісток
У реципієнтів донорської печінки зазвичай початково спостерігається виражена в різному ступені печінкова остеодистрофія. У посттрансплантаційному періоді зміни кісткової тканини поглиблюються. У 38% хворих в період з 4-го по 6-й місяць після операції спостерігаються компресійні переломи хребців. Причин ускладнень з боку кісткової системи багато. До них відносяться холестаз, насильства терапія і постільний режим. Згодом відбувається відновлення кісткової тканини.
Ектопічна кальцифікація м'яких тканин
Це ускладнення може мати дифузний характер і супроводжується дихальною недостатністю і переломами кісток. Вона зумовлена гипокальциемией, спричиненої цитратом в переливається свіжозамороженої плазмі, а також ниркову недостатність і вторинним гіперпаратиреоз. Пошкодження тканин і призначення екзогенного кальцію призводять до його відкладенню в м'яких тканинах.
висновок
Трансплантація печінки - дуже складний метод лікування, яка не починається з операції і не закінчується нею. Виконання її під силу тільки спеціалізованим центрам, які мають для цього всі необхідні умови.
Спостерігають цих хворих лікарі повинні контактувати з трансплантаційний центром. Вони повинні бути інформовані про пізніх ускладненнях, особливо інфекційних, хронічному відторгненні, біліарних ускладненнях, лімфопроліферативних і інших злоякісних захворюваннях.
Не дивно, що вартість трансплантації печінки висока. Технічні досягнення, збільшення кількості трансплантаційних бригад і створення більш дешевих імунодепресантів можуть знизити вартість лікування. Вона повинна бути порівнянною з вартістю лікування на останньому році життя хворих, яким в силу якихось обставин трансплантація печінки не була виконана.
(495) 50-253-50 - інформація по захворюваннях печінки і жовчних шляхів