Сучасний погляд на патофізіологію інфаркту міокарда заснований на спостереженні Герріка (Herrick), зробленому в 1912 р і підтвердженому Девуд (Dewood) в 1980 р Вони описали окклюзию стенозірованних коронарних артерій тромбом в зоні гострого ІМ. Тромб найчастіше формується на місці вибуху атеросклеротичної бляшки. Ступінь обструкції і тромбозу буває різною. Це викликано багатьма факторами, включаючи порушення ендотелію коронарних судин, протяжність обструкції, агрегаціютромбоцитів і зміна судинного тонусу. Вважається, що ці механізми лежать в основі 85% випадків ІМ.
До інших причин ІМ відносяться коронарний васкуліт, емболія, коронаро-спазм, вроджені аномалії і підвищена в'язкість крові. В основі ІМ, викликаного кокаїном, лежить кілька чинників, оскільки важкий вазоспазм і гострий тромбоз розвиваються як в стенозірованних, так і в нормальних артеріях.
У більшості випадків причину розриву атеросклеротичної бляшки встановити не вдається. В якійсь мірі ІМ пов'язують з важкою фізичною напругою, емоційним стресом, травмою і неврологічними порушеннями. Доведено, що ІМ часто розвивається в ранні ранкові години, що може бути обумовлено циркадних підвищенням рівня катехоламінів і агрегацією тромбоцитів. Розрив атеросклеротичних бляшок і розвиток ІМ пов'язують з інфекціями Chlamidia pneumonia, Helicobacter pylori та ін.
Класичними симптомами інфаркту міокарда є біль за грудиною, задишка, нудота, потовиділення, серцебиття і страх смерті. Біль в грудях зазвичай триває не менше 15-30 хв і може віддавати в руки, нижню щелепу або спину. У літньому віці інфаркту міокарда часто проявляється атиповими симптомами у вигляді задишки, сплутаність свідомості, запаморочення, непритомність і болю в животі. Приблизно в 25% випадків ІМ протікає безсимптомно або не діагностується, тому називається "німим".
Основними ознаками є блідість, потовиділення і збудження. Патологічні зміни артеріального тиску, серцевого ритму і дихання варіюють в залежності від типу і поширеності інфаркту міокарда. Може спостерігатися субфебрильна температура, і майже завжди вислуховується IV тон серця. Крім того, в залежності від локалізації та поширеності ІМ можуть набухати яремні вени і вислуховується III тон серця. Пізніше можуть з'являтися шум тертя перикарда і периферичні набряки, але для перших годин ІМ ці ознаки не характерні. При порушенні функції сосочкових м'язів і їх відриві вислуховуєтьсясистолічний шум над мітральним клапаном, хоча часто він коротше і м'якше, ніж зазвичай буває при недостатності мітрального клапана.
Як діагностується інфаркт міокарда?
Діагноз інфаркт міокарда ставиться на підставі клінічних симптомів, ЕКГ-ознак і підвищення кардіоспеціфіческіх ферментів в сироватці крові.
Чи допомагає ехокардіографія в діагностиці гострого ІМ?
Так. При ехокардіографії визначаються аномальні руху стінки міокарда, навіть якщо на ЕКГ ознаки ІМ відсутні. Ехокардіографія грає істотну роль в діагностиці механічних ускладнень.
Як диференціювати симптоми стенокардії і інфаркту міокарда?
Біль при гострому інфаркті зазвичай більш інтенсивна і тривала (1-8 ч), частіше супроводжується задишкою, потовиділенням, нудотою, блювотою. Крім того, на стандартній ЕКГ (в 12 відведеннях) підйом сегмента ST буває частіше, ніж ST-де-прес. Можуть відзначатися також негативний зубець Т і патологічний зубець Q.
Які результати можуть бути отримані при фізикальному обстеженні хворих з ішемією міокарда?
Результати фізикального обстеження можуть бути нормальними. Ритм галопу (четвертий серцевий тон) може бути пов'язаний зі скороченням передсердя, що долає ригідність жорсткого лівого шлуночка. Якщо IV тон з'являється і зникає разом з симптомами стенокардії, це свідчить про порушення розтяжності шлуночка і є аргументом на користь припущення про наявність у хворого ішемії міокарда. Ритм галопу, пов'язаний з IV тоном, може з'являтися до виникнення симптомів стенокардії (і зберігатися після появи симптомів ішемії міокарда) і бути викликаний іншими причинами порушення розтяжності шлуночка, такими як його гіпертрофія, гіпертензія, аортальний стеноз, перенесений інфаркт міокарда. Можна виявити ознаки застійної сер-денної недостатності (підвищення тиску в яремних венах, хрипи в легенях, додатковий III тон). При огляді можна побачити, а при пальпації відчути випинання стінки грудної клітини, пов'язане з дискінезією міокарда під час гострої ішемії або інфаркту. Шуми, особливо знову виникли, можуть бути пов'язані з ішемією. Ішемія сосочкових м'язів може привести до мітральної регургітації. Розрив міжшлуночкової перегородки веде до появи дефекту міжшлуночкової перегородки і, отже, до пов'язаного з ним шуму. Стеноз аорти та обструктивна кардіоміопатія супроводжуються відповідними шумами і можуть бути причиною появи ішемії міокарда і стенокардії.
Які ще симптоми можуть бути пов'язані з ішемією міокарда?
Поряд з типовими скаргами на біль в грудях при ішемії міокарда можуть також спостерігатися: