Що сучасна медицина пропонує для лікування серця та судин? Як проходять операції і які вони бувають? Як швидко пацієнт потрапляє на стіл до хірурга при необхідності? Який період відновлення після операцій на серці?
Наш експерт - Віктор Дьомін, д. М. Н. заслужений лікар РФ, завідувач відділенням Рентгенохірургічне діагностики та лікування Оренбурзької обласної клінічної лікарні.
Віктор Дьомін. Сучасне лікування захворювань серця передбачає точну діагностику, тобто сьогодні далеко не завжди достатньо зняти електрокардіограму і зробити ультразвукове дослідження серця. Якщо хворому поставлений діагноз ішемічної хвороби серця - а це все-таки основна патологія, яка призводить до смертності, - то пацієнту в переважній більшості випадків необхідно виконати коронарографію.
Це діагностична операція, при якій пацієнтові в рентгенопераціонной вводять катетери в судини серця, робиться знімок судин, який допомагає об'єктивно оцінити, в чому причина страждань людини.
Після цього розробляється унікальний сценарій лікування для кожного пацієнта. Завдяки дослідженню, ми бачимо, якого роду самі поразки, і, відповідно, вибираємо кілька шляхів лікування. Це може бути консервативне лікування, якщо у хворого немає великих звужень судин і ймовірною патології, яка стимулюють ураження серця. Або якщо передумови для патології є, але вони ще не досягли таких величин, які вимагають оперативного лікування. Іноді хворому призначається ендоваскулярне лікування, тобто стентування коронарних артерій, і відсоток цього виду лікування все більше і більше. Якщо хвороба вже зайшла дуже далеко, то виконується аортокоронарне шунтування.
Буває, що операцію зробити неможливо в силу дифузного ураження артерій, коли вже ніяке хірургічне лікування не показано.
Взаємини між типами лікування дуже змінюються. В середньому по світу, ставлення стентування коронарних артерій до шунтування п'ять до одного, в Росії приблизно два з половиною до одного, а в найбільш розвинених країнах, наприклад в Японії, десять до одного.
З кожним роком намічається тенденція зростання в бік ендоваскулярних операцій, тому що вони менш травматичні і дозволяють виконувати втручання в ряді випадків у пацієнтів з більш широкою патологією, коли залучені не тільки судини серця, а й інших органів.
- Багато пацієнтів дуже бояться лягати на операційний стіл. Які у операцій на серці бувають ризики і ускладнення?
- Ризик є, звичайно, у кожного лікувального втручання. Якщо взяти будь-який лікарський препарат і відкрити його інструкцію, то там ми побачимо досить довгий перелік побічних ефектів. Це пов'язано з тим, що компанії-виробники зобов'язані згадати про всі можливі сторонніх ефекти, навіть якщо їх частота вкрай невелика або близька до нуля. Те ж саме стосується і діагностичних досліджень і операцій. Безумовно, ризик ускладнень є, адже це зовнішнє втручання в серце. І навіть діагностична коронарографія якийсь ризик несе в собі. Але в наш час ці ризики зведені до мінімуму.
Ми не можемо знати заздалегідь, з чим зіткнеться пацієнт. У хворого може бути таке ураження судин, яке вже при першій ін'єкції може привести до ускладнень. Але це вкрай рідкісний випадок. Також у пацієнта може бути і алергічна реакція на лікарські препарати.
Зараз втручання виконується на сучасній апаратурі, за допомогою мініатюрних інструментів і настільки м'яко, що травматичність зведена до мінімуму. При цьому здійснюються сучасні види моніторингу, а більшість ендоваскулярних операцій виконується під місцевою анестезією, що теж прибирає один з факторів ризику.
Прибрати повністю всі ризики неможливо, але сьогодні, завдяки технологіям, вони зведені до мінімуму. Це стосується і ендоваскулярних операцій, і кардіохірургічних операцій. Так звані «відкриті» операції вважаються більш важкими, більш травматичними, але вони теж дуже технологічно відпрацьовані.
Якщо подивитися на тридцять років назад, то, по суті, операції змінилися мало, але саме наповнення і то, як вони виконуються технологічно, звичайно, пішло далеко вперед, і безпеку істотно підвищилася.
фактор часу
- Як швидко пацієнт потрапляє на стіл до хірурга при необхідності?
- Тут потрібно розділити хворих на дві групи. Є пацієнти так званої «хронічної ІХС», у яких є ознаки ішемічної хвороби серця, є стенокардія, болі в серці, які колись перенесли інфаркт міокарда. Це пацієнти «планові». І є пацієнти, які надходять до лікарні або клініки з інфарктом міокарда. Це принципово різні ситуації.
Що стосується інфаркту міокарда, за останні п'ять років в нашій країні виконана величезна робота, створена спеціальна програма судинних центрів, які набули особливого фінансування, є програма, присвячена боротьбі з інфарктом міокарда та інсультом. Це дозволило у всіх регіонах, навіть там, де взагалі не було операційних для надання допомоги при інфаркті міокарда, створити такі операційні. Всі регіони увійшли в цю програму.
За останні роки допомога при гострих порушеннях кровообігу серця випереджає допомогу при планових. Абсолютні цифри цих операцій поки менше, але зростання їх відбувається значно швидше. Якщо пацієнт знаходиться не у віддаленому населеному пункті, а у відносно великому центрі, де він може бути доставлений в спеціалізовану клініку або судинний центр, то, як правило, при інфаркті міокарда він може відразу потрапити в рентгенопераційних.
У цьому випадку відразу виконується екстрена коронарографія і, якщо необхідно, екстрене втручання. Причому в цьому випадку операція виконується зазвичай на якомусь одній посудині. Серце кровопостачають кілька артерій, і бляшки можуть бути у всіх артеріях, але, коли у пацієнта стався гострий напад болю, це пов'язано найчастіше з тим, що тромб утворився в якомусь одній посудині. Причому вихідна бляшка могла викликати і відносно невелика звуження, яке раніше не провокувало болю в серці (стенокардію), але стався розпад бляшки, який і привів до інфаркту.
У цих випадках вкрай важливий фактор часу - чим швидше хворий поступає, тим краще результати операції. При інфаркті міокарда, якщо хворий поступає в перші години, показана відразу безпосередня операція. Якщо ж з якихось причин хворий не може бути доставлений в перші шість годин, то ми можемо трохи відтягнути цей час, використавши «тромболітичної терапії». Хворому вводяться спеціальні препарати, що розчиняють тромб, і в цьому випадку ми до доби можемо збільшити час доставки хворого в операційну.
Якщо хворий живе далеко від інтервенційної лабораторії або з якихось причин не зміг в перші години потрапити, наприклад пізно викликав швидку допомогу, то цей спосіб допомагає нам успішно його прооперувати. Виконується «відстрочена» операція.
Але чим раніше зроблена операція, тим менше залишиться змін в серці, буде менше зона ураження.
- А яка ситуація з хронічними захворюваннями серця?
- Ситуація з хронічними захворюваннями дещо інша і більше відрізняється від області до області. У різних регіонах нашої країни різна кількість операційних, які можуть надавати цю допомогу. Дуже різні черги на діагностичні дослідження та операції. Проблема в тому, що по хронічної ішемічної хвороби серця єдиної програми немає. Хоча існує система високотехнологічної допомоги, яка здійснюється не тільки в кардіохірургічному, але і в різних напрямках.
В цілому ряді регіонів провідні установи увійшли в цю систему надання допомоги, але все одно ця допомога не може охопити всіх, хто потребує. Тому доступність все-таки різна. Більш того, в кожному регіоні існують різні тарифи медичного страхування на діагностичні дослідження. Система допомоги спрямована на операції, але ж хворого треба ще й обстежити. Це повинно покриватися страховими компаніями. В результаті хворі знаходяться в нерівних умовах, і це, мабуть, слабке місце програми.
Але тим не менш у нас щороку зростання кількості досліджень, коронарографій від 10 до 20%. Це дуже пристойний зростання. І навіть при таких темпах нам потрібно ще приблизно сім - вісім років, щоб вийти на середньоєвропейський рівень.
види операцій
- Які види операцій на серці бувають?
- Операція коронарного шунтування - це перша операція, яка була розроблена для лікування судин серця, вона залишається вкрай актуальною, особливо, коли хвороба зайшла дуже далеко. Ця операція проводиться в різних варіантах. Потрібно розріз грудної клітини, загальне знеболювання і штучний кровообіг.
Але бувають такі ситуації, коли відкриту хірургічну операцію можна зробити за допомогою невеликого розрізу, на працюючому серці, з меншою інвазивністю. Посудина фіксується за допомогою спеціальних пристосувань і накладаються один або два шунта.
Ендоваскулярні операції припускають мінімальне втручання, через невеликий прокол можна прооперувати будь-яку посудину, не тільки серцевий, а й сонні артерії, і внутрішньомозкові, і ниркові артерії, судини верхніх та нижніх кінцівок, судини кишечника. Тобто немає судини, який не можна було б прооперувати. Використовують для таких операцій найчастіше два доступу - прокол робиться або в паху, або в променевої артерії, близько зап'ястя. Тут вже не потрібно ні загального знеболювання, ні розрізів, ні швів. Перевага цих операцій в тому, що ми відновлюємо ті судини, які в людині є, або розширюємо посудину, або звільняємо його від бляшки. При шунтуванні навколо ураженої ділянки накладається фрагмент, який замінює посудину людини. У цьому принципова відмінність двох операцій.
Але це все одно операція, адже хірурги втручаються і щось виправляють. На відміну від звичайної хірургії, де прибирають щось зайве, серцево-судинна хірургія - це хірургія відновна, де ми повинні відновити і повернути нормальний хід крові.
Відновлення після операцій
- Який період відновлення після операцій на серці?
- В першу чергу, період відновлення залежить від того, в якому стані хворий потрапив на операційний стіл. Якщо все сталося оперативно - тобто людина вчасно потрапив на операційний стіл, лікарі вчасно провели дослідження і поставили діагноз, провели стентування, то через три дні, а іноді і швидше хворого вже виписують, і він ніяких обмежень не має. Звичайно, він повинен ретельно стежити за прийомом ліків, не допускати чинників, які призводять до згущення крові, наприклад уникати знаходження на спеці і надмірного вживання алкоголю. Але в цілому пацієнт веде звичайний спосіб життя, знаходиться на аркуші непрацездатності короткий час і може досить швидко вийти на роботу.
Інша справа, коли виконується така ж операція, але вже уражені кілька судин і раніше вже були перенесені інфаркти. Після операції і після відновлення кровотоку в серці все одно залишаються уражені ділянки, і воно вже не буде таким, як раніше. Тому потрібно більше тривала реабілітація, часто рекомендується санаторне лікування.
Але частіше тривала реабілітація потрібно після шунтування, так як ця операція більш травматична, потрібно, щоб зажила післяопераційна рана, щоб перебудувався кровотік в серці, щоб відновилися сили. Тому після шунтування хворий зазвичай лежить в стаціонарі в середньому два тижні, а місяць - це відновлювальний період, який потрібно провести вдома на лікарняному або у санаторії.
Хвороба серця дуже помолодшала
- Яку роль відіграє вік пацієнта?
- Звичайно, вік має велике значення. Проблема в тому, що хвороба серця дуже помолодшала. Якщо раніше хворі молодше 40 років зустрічалися вкрай рідко, то зараз ми вже не дивуємося пацієнтам, яким 23 або 22 року. З іншого боку, раніше, наприклад 20 років назад, якщо у хворого є одночасно ураження судин серця, судин нижніх кінцівок або нирок, то вважалося, що хворий уже неоперабельний. А зараз - потрібно просто плавно вибудувати сценарій лікування, хворий успішно оперується і відновлюється. Тобто те, що раніше було неможливо, зараз стало реально.
Раніше 70 років - це був граничний вік для операцій, то сьогодні ми оперуємо хворих старше 80 років, і це теж, швидше за все, не межа. Сьогодні медицина дивиться не на календарний вік людини, а на ступінь зношеності організму і всіх його систем - біологічний вік, що може не відповідати прожитим рокам.
Тому дуже важливо, щоб і пацієнти, і всі люди дуже уважно ставилися до себе і свого здоров'я, до прийому необхідних і призначених лікарських препаратів, уникали таких факторів, як куріння, ожиріння, порушення гормонального фону та інші.