Післяопераційні внутрішні абдомінальні кровотечі слід розділити на три групи:
- кровотеча в черевну порожнину;
- кровотеча в заочеревинному клітковину;
- кровотеча в просвіт порожнього органа.
Кровотеча в черевну порожнину
Кровотеча в черевну порожнину частіше розвивається в ранньому післяопераційному періоді. Дане ускладнення по частоті знаходиться на третьому місці після перитоніту і спайкової непрохідності кишечника, повторні лапаротомії
Клінічна картина виливу крові в вільну черевну порожнину характеризується типовими симптомами внутрішньої кровотечі: наростаюча слабкість, погіршення загального стану, запаморочення, позіхання, нудота, миготіння «мушок» перед очима, «дзвін у вухах», спрага, холодний піт. Деякі хворі скаржаться на болі в серці, надключичной області (праворуч або ліворуч) - симптом роздратування діафрагмальних нервів.
Залежно від величини крововтрати та інтенсивності кровотечі розлади гомеостазу можуть маніфестувати у вигляді гіповолемічного колапсу, шоку або гострої анемії.
При пальцевому дослідженні прямої кишки визначається мягкоеластіческой нависання передньої стінки, при вагінальному дослідженні - нависання склепінь піхви.
У перші 3-4 годин після початку кровотечі має місце помірний лейкоцитоз, в подальшому - зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну, зменшення гематокритного числа.
Якщо хворому під час операції в черевну порожнину поставили трубчастий дренаж, то через нього, як правило, починає виділятися кров, в деяких випадках відзначається рясне просочування пов'язки кров'ю.
У пізньому періоді з'являються иктеричность склер і шкіри, субфебрильна температура, симптоми асептичного перитоніту: пригнічується перистальтика, наростають здуття живота, болі без певної локалізації, симптоми Щоткіна - Блюмберга, Роздольського.
Діагностика внутрішньочеревних кровотеч у післяопераційному періоді утруднена, так як у хворих в цей час є виражений больовий синдром і явища травматичного перитоніту. Однак уважне ведення післяопераційного періоду в переважній більшості випадків дозволяє діагностувати дане ускладнення в ранній стадії.
- як правило, збігається з місцем судини, що кровоточить;
- при мимовільному припинився непаренхіматозних кровотечі джерело крововтрати відшукують шляхом провокації кровотечі: видаляють всі наявні згустки крові і видимі тромби, а потім короткочасно підвищують артеріальний тиск;
- при зупиненому паренхиматозном кровотечі джерелом крововтрати завжди є розрив або ранова поверхню травмованого органу.
Як зупинити післяопераційні внутрішні абдомінальні кровотечі?
Після верифікації джерела крововтрати проводиться надійна остаточна зупинка кровотечі за допомогою відомих (механічних, фізичних, хімічних, біологічних) методів. Найбільш доступний і поширений з них - лігування судини в рані або на протязі. Судину, що кровоточить захоплюється затискачем, по можливості кілька мобілізується, прошивається або просто перев'язується. При цьому, як правило, зав'язуються чотири вузли, останній вузол повинен затягуватися з максимальною силою, оскільки синтетичні матеріали, особливо монофільні (волосіні), можуть мимоволі розв'язуватися (послаблюватися). Досить надійним ЛІГІР матеріалом є розсмоктуються нитки викрила, Дексон і ін.
У тих випадках, коли відбулося аррозівное кровотеча внаслідок ранової інфекції, найбільш оптимальним методом гемостазу є перев'язка судини на протязі, так як лігування в рані не виключає рецидиву даного ускладнення.
При капілярній кровотечі з парієтальної або вісцеральної очеревини поверхню обшивається П-образними або безперервними обвівним швами кетгутом або синтетичними розсмоктується нитками. У цих випадках широко застосовується також електрокоагуляція.
Кровотеча з ложа жовчного міхура частіше зупиняється шляхом електрокоагуляції лазерним променем і ушивання
Дуже важливим моментом діагностики є повторне дослідження периферичної крові (гемоглобін, гематокритное число, еритроцити).
При підозрі на внутрішньочеревний кровотеча необхідно провести УЗД, промити наявні дренажі черевної порожнини, розв'язати ніпельні мікроіррігатор. Якщо при цьому буде отримана кров, підозра підтвердилося. В іншому випадку хворим виконують ревізію черевної порожнини за допомогою марлевої серветки або нишпорячи катетера, при необхідності під наркозом.
Найбільш інформативним і широко застосовуваним методом діагностики внутрішньочеревної кровотечі є лапароскопія, яка може використовуватися і як спосіб остаточної зупинки кровотечі (кліпування, електрокоагуляція, накладення швів), особливо капілярного.
Разом з тим в переважній більшості випадків, а при інтенсивному або профузном внутрішньочеревна кровотеча всім хворим проводиться екстрена релапаротомия.
Релапаротомия, як правило, здійснюється шляхом серединного розрізу. Також можливий доступ через розріз, який вже застосовувався під час першої операції, якщо він забезпечує необхідну ревізію і туалет черевної порожнини (розріз по Федорову, Лаусон - цію, Кохеру, косі або поперечні доступи).
Після розтину черевної порожнини необхідно провести попередню евакуацію крові. При відсутності вираженої мікробної контамінації кров збирається для реінфузії.
Виявлення джерела кровотечі є головним етапом релапаротомии при внутрішній кровотечі. Слід мати на увазі, що:
- джерело кровотечі частіше знаходиться в області попередніх маніпуляцій;
- локалізація згустків крові в черевній порожнині,
- з використанням біологічних засобів гемостазу. Як біологічних гемостатичних матеріалів використовується клапоть сальника на ніжці або кругла зв'язка печінки (К.Д. Тоскин, В.В. Жебровський, 1989).
Слід зауважити, що зазначені біологічні структури покриті очеревиною, а мезотелий не володіє гемостатическим ефектом, більш того, він підсилює процеси фібринолізу. Тому після викроювання клаптя сальника його необхідно піддати механічного пошкодження за допомогою сухою марлевою серветки.
У Республіці Білорусь випускаються два види гемостатического матеріалу: полікапран - трикотажне полотно на основі окисленої целюлози і епсілонамінокапроновой кислоти і плівка з лінкоміцином - трикотажне полотно на основі окисленої целюлози і лінкоміцину.
Полікапран легко розпадається, тому його важко утримати на поверхні рани і практично їм неможливо тампонувати розриви паренхіматозних органів.
Плівка з лінкоміцином міцніша і стійка, її можна використовувати для ушивання ран і тампонади розривів паренхіматозних органів.
Завершивши остаточну зупинку кровотечі, проводять ретельний туалет черевної порожнини, оскільки залишилися невеликі згустки крові викликають тривалу пирогенную реакцію, збільшується також ймовірність мікробної контамінації і розвитку передаються статевим шляхом. Як правило, черевна порожнина повторно промивається розчином фурациліну.
При ушивання черевної порожнини залишають контрольні трубчасті дренажі і ніпельні мікроіррігатор, проведені через проколи черевної стінки.
Різновидом внутрішньочеревної кровотечі є розвиток осумкованной внутрішньочеревної гематоми. У переважній більшості випадків подібні крововтрати бувають повільного типу, капілярні.
Друга особливість цих кровотеч - схильність до мимовільного гемостазу. Справа в тому, що кров, що накопичилася в замкнутій порожнині, призводить до підвищення интрамурального тиску в оточуючих тканинах, а це сприяє гемостазу.
У зв'язку з викладеним, клінічний прояв подібних ускладнень нерідко нагадує формування запальних інфільтратів, тому своєчасна діагностика їх утруднена.
Головна небезпека внутрішньочеревних гематом - нагноєння, розвиток перитоніту, спочатку асептичного, а потім гнійного.
Діагностика базується в основному на даних УЗД, ревізії пальпируемого інфільтрату, результати пункції.
Лікування внутрішньочеревних гематом полягає у видаленні вилилась крові, промиванні порожнини, дренування.
Кровотеча в заочеревинному клітковину
Кровотеча в заочеревинному клітковину в ранньому післяопераційному періоді може розвинутися внаслідок тих же причин, що і кровотеча у черевну порожнину.
Найбільш часто вказане ускладнення з'являється після оперативних втручань на органах заочеревинного простору, брижі тонкої або ободової кишки.
Кровотеча в заочеревинного простору супроводжується типовими симптомами внутрішньої кровотечі, однак маніфестується в одних випадках досить яскраво, в інших - дуже скупо, що залежить від інтенсивності крововтрати.
Разом з тим є ряд особливостей, які виділяють їх із загальної групи внутрішніх кровотеч.
По-перше, вони супроводжуються більш-менш вираженим больовим абдомінальним синдромом без суворої локалізації.
По-друге, практично всі заочеревинні кровотечі викликають стійкі моторні порушення шлунково-кишкового тракту.
По-третє, при заочеревинних кровотечах виникають явища ендотоксикозу: слабкість, болі в кістках і суглобах, підвищення температури, жовтушність склер і шкірних покривів (гемолітична жовтяниця), лейкоцитоз; при масивній кровотечі досить часто розвивається синдром системної запальної відповіді: лихоманка, важка задишка, тахікардія, лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, олігурія, артеріальна гіпотонія.
По-четверте, як правило, заочеревинні кровотечі зупиняються самостійно, чому сприяє гемостатическая терапія.
При верифікації діагнозу призначається комплекс гемостатичних препаратів, в подальшому проводиться спорожнення гематоми, а потім розсмоктуються і антибактеріальна терапія.
Кровотеча в просвіт порожнього органа
Кровотеча в просвіт порожнього органа - це витікання крові в стравохід, шлунок, кишечник, жовчний міхур або жовчні ходи, сечовий міхур.
Причини післяопераційних гастродуодеіал'них кровотеч, включаючи стравоходу:
- технічна ятрогенія;
- виразкові дефекти слизової, в тому числі гостро розвинулися;
- геморагічний гастрит;
- портальна гіпертензія;
- синдром Меллорі - Вейсса;
- синдром Дьелафуа.
Клінічно гастродуоденальної кровотеча може бути прихованим або явним, іноді спочатку має місце прихований період, а потім з'являються явні ознаки шлунково-кишкової кровотечі.
Приховане гастродуоденальної кровотеча характеризується загальними симптомами внутрішньої кровотечі. Явна гастродуоденальної кровотеча проявляється блювотою з домішкою свіжої крові або кольору кавової гущі, баріться стільцем, чорним калом, наявністю крові в калі.
При явних ознаках гастродуоденальної кровотечі діагностика не становить труднощів, питання може стояти лише про локалізацію джерела кровотечі та його характері. Найбільш інформативним методом дослідження є фіброгастродуоденоскопія.
Слід мати на увазі, що ендоскопія при цьому післяопераційному ускладненні використовується не тільки як метод діагностики, але і як спосіб зупинки кровотечі. Тому показання до даного дослідження повинні бути розширені, в тому числі шляхом надійного знеболювання носоглотки.
Діагностика гастродуоденальних кровотеч:
Наростаюча слабкість, погіршення загального стану.
Загальні ознаки внутрішньої кровотечі.