Катетеризація верхньої порожнистої вени. Катетеризацію верхньої порожнистої вени здійснюють через підключичну або внутрішню яремну вену. Під-ключично вена відрізняється своїм постійним місцезнаходженням, визначеним чіткими топографо-анатомічними орієнтирами. Відень через тісний зв'язок з м'язами і фасції має постійний просвіт і не спа-дається навіть при вираженій гіповолемії. Діаметр вени у дорослого дорівнює 12-25 мм. Значна швидкість кровотоку в вені перешкоджає тромбоутворення.
Інструментарій та приладдя
1) набір катетерів із пластику одноразового застосування довжиною 18- 20 см з зовнішнім діаметром від 1 до 1,8 мм. Катетер повинен мати канюлю і заглушку;
2) набір провідників з капронової волосіні завдовжки 50 см і товщиною, підібраною відповідно діаметру внутрішнього просвіту катетера;
3) голки для пункції підключичної вени довжиною 12-15 см з внутрішнім діаметром, рівним зовнішньому діаметру катетера, і вістрям, заточеним під кутом 35 °, клиноподібної форми і відігнути до ос-вання зрізу голки на 10-15 °. Така форма голки дозволяє легко проколювати шкіру, зв'язки, вену і захищає просвіт вени від попа-дання жирової тканини. На канюле голки повинна бути насічка, позво-ляющая визначити під час пункції розташування вістря голки і її зрізу. Голка повинна мати канюлю для герметичного з'єднань-ня зі шприцом;
4) шприц ємністю 10 мл;
5) голки ін'єкційні для підшкірних і внутрішньом'язових ін'єкцій;
6) гострий скальпель, ножиці, голкотримач, пінцет, голки хірургічні, шовк, лейкопластир. Весь матеріал і інструменту-рий повинен бути стерильним.
Маніпуляцію проводить лікар з дотриманням всіх правил асептики. Лікар обробляє руки, надягає маску, стерильні рукавички. Шкіру в місці пункції широко обробляють спиртовим розчином йоду, операци-онное поле обкладають стерильним рушником. Положення хворого горизонтальне. Під лопатки підкладають валик заввишки 10 см, голова повинна бути повернута в бік, протилежний пункції. Ніжний кінець столу піднімають під кутом 15-20 ° для запобігання повітряної емболії в разі негативного венозного тиску. Найчастіше при-міняють місцеву анестезію розчином новокаїну. У дітей процедуру ви-полняют під загальним знеболенням - масочний наркозом фторотаном.
Катетеризація верхньої порожнистої вени складається з двох моментів: пунк-ції підключичної вени і введення в порожнисту вену катетера. Пункцію вени можна здійснювати як підключичним, так і надключичним доступом. Доцільніше використовувати праву підключичну вену, оскільки при пункції лівої підключичної вени є небезпека пошкодження грудного лімфатичного протоку, що впадає в венозний кут у місця сліянним-ня внутрішньої яремної і лівої підключичної вени.
Пункція підключичної вени може бути проведена з різних точок: Аубаніака, Вільсона, Джілес, Іоффе. Точка Аубаніака розташована на 1 см нижче ключиці по лінії, що розділяє внутрішню і середню третину ключиці, точка Вільсона - на 1 см нижче ключиці по середньо-ключичній лінії, точка Джілес - на 1 см нижче ключиці і на 2 см КНА-ружі від грудини, точка Іоффе - у верхівки грудино-ключично-соскоподібного кута, утвореного верхнім краєм ключиці і латеральної ніжкою грудино-ключично-соскоподібного м'яза (рис. 26.1). Найчастіше пунктируют підключичну вену з точки Аубаніака.
Мал. 26.1. Пункція підключичної вени.
а - анатомічні орієнтири місця пункції, точки: 1 - Giles; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson; б - напрямок голки.
Після анестезії оператор надягає на шприц пункційну голку і набирає в нього розчин новокаїну. У місці пункції шкіру проколюють або скальпелем, або голкою. Голку просувають у напрямку вгору і всередину, причому кінець її повинен ковзати по задній поверхні ключі-ці. Просуваючи голку, злегка відтягують поршень шприца. Поява крові в шприці свідчить про те, що голка потрапила в просвіт подклю-чічной вени. Відокремлюють шприц від голки і проводять катетеризацію вени за методом Сельдингера. Для цього через просвіт голки в вену вводять провід-ник. Якщо він не проходить в вену, то потрібно змінити положення голки, рас-покласти її паралельно ключиці або повернути голку навколо своєї осі. Неприпустимо насильницьке введення провідника. Голку видаляють, про-водник залишається в вені. Потім по провіднику м'якими обертальними рухами вводять поліетиленовий катетер на 10-15 см. Провідник через залучають. Перевіряють правильність знаходження катетера, приєднавши до нього шприц і обережно потягуючи поршень. При правильному положенні катетера кров вільно входить в шприц. Катетер заповнюють розчином гепарину - з розрахунку 1000 ОД на 5 мл ізотонічного розчину хлориду на-трия. Канюлю катетера закривають заглушкою. Катетер залишають у вені і фіксують швом до шкіри.
Мал. 26.2. Катетеризація підключичної вени по Сельдингеру.
а - проведення провідника через голку; б - витяг голки; в - проведення катетера по про-воднику; г - фіксація катетера.
Невдачі катетеризації верхньої порожнистої вени через підключичну вену найчастіше обумовлені порушенням техніки процедури. Для введення катетера слід застосовувати методику Сельдингера, тобто введення катетера по провіднику. Введення катетера через просвіт широкої голки сопровож-дається більшою травматизацією вени, тому застосовувати його недоцільно (Ріс.26.2).
У гиперстеников і у хворих з ожирінням точка Аубаніака є найбільш зручною. У маленьких дітей голку слід вводити в середньої точки лінії умовно позначеної між верхівкою пахвовій ВПА-дини і верхнім краєм грудинно кінця ключиці у напрямку до його задньої поверхні.
Пункція і катетеризація внутрішньої яремної вени. Внутрішня яремна вена розташовується під грудино-ключично-соскоподібного м'язом і покрита шийної фасцією. Відень можна пунктиром-вать з трьох точок, але найбільш зручний нижній центральний доступ. Біль-ного укладають в горизонтальному положенні, голову повертають в протилежну сторону. Визначають трикутник між медіальної (грудинной) і латеральної (ключичной) ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза у місця їх прикріплення до грудини. Термінальна частина внутрішньої яремної вени лежить позаду медіального краю латераль-ної (ключичной) ніжки кивательной м'язи. Пункцію виробляють у місця перетину медіального краю латеральної ніжки м'язи з верх-ним краєм ключиці під кутом 30-45 ° до шкіри. Голку вводять паралельно сагітальній площині. У хворих з короткою товстою шиєю, щоб уникнути пункції сонної артерії голку краще вводити на 5-10 ° латеральное Сагит-ментальною площині. Голку вводять на 3-3,5 см, нерідко вдається відчути мо-мент проколу вени. За методом Сельдингера проводять катетер на глибину 10-12 см.
Ускладнення катетеризації верхньої порожнистої вени: повітряна емболія, гемоторакс, гідроторакс, пневмоторакс, ушкодження грудного лімфа-тичного протоки, гематоми внаслідок пункції артерій, тромбози, тромбофлебіти, сепсис. Слід зауважити, що частота найбільш грізних ускладнень (гемо-, гідро- і пневмоторакс) значно менше при катетеризації внутрішньої яремної вени. Головна перевага катетеризації внутрішньої яремної вени - менший ризик пункції пле-ври.
Пункція і катетеризація стегнової артерії аорти. Стегнову артерію пунктируют у пупартової (пахової) зв-ки. Для катетеризації використовують велику голку діаметром 1,2 мм. Для зручності маніпуляції голку з самого початку насаджують на одно- або двограмових шприц. Це дозволяє уникнути зайвого крововиливи-ня. Пальцями лівої руки (середнім і вказівним) промацують куль-сацію стінки судини. Голку вводять між пальцями, що фіксують стінку артерії. Зріз голки краще тримати зверненим вниз, щоб хаті-жати проколу протилежної стінки, а голку направити під невеликим кутом по відношенню до шкіри. Як тільки голка проникає в просвіт арте-рії, кров під сильним тиском надходить в шприц. Після цього шприц від'єднують і проводять катетеризацію артерії або аорти по ме-Тодуа Сельдингера.
Техніка пункції артерій. Для пункції променевої або ліктьової артерії беруть тонку голку. Вказівним і середнім пальцями лівої руки прощу-пивают пульсацію артерії в місці її проекції на шкірі. Артерію фікс-ють цими ж пальцями, а між ними проводять пункцію. Поява в голці червоної крові з пульсуючим струмом свідчить про знаходження голки в артерії. Для здійснення багаторазового дослідження проб крові, а також для постійного моніторного спостереження можна вдався-нуть до катетеризації артерії. Через небезпеку тромбозу краще вико-ти променеву артерію: порушення кровообігу в ній зазвичай не изме-няет кровопостачання кисті.
За венозними і артеріальними катетерами потрібен ретельний догляд: абсолютна стерильність, дотримання правил асептики. Після припинення інфузії 500 ОД гепарину розчиняють в 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і 5-10 мл цієї суміші заповнюють катетер, після чого закривають його гумовою пробкою.