Розділ 14 Харчування
глава 190
Оцінка стану харчування
Ожиріння і виражені порушення харчування можуть бути розпізнані при вивченні анамнезу і клінічного обстеження, але незначні прояви недостатності харчування часто проглядаються, особливо при наявності набряків. Кількісна оцінка стану харчування (табл. 190-1) дозволяє своєчасно виявити небезпечні для життя порушення і оцінити позитивні зрушення, коли починається відновлення. Об'єктивні показники стану харчування корелюють із захворюваністю і смертністю, проте жоден з показників не має прогностичної значимості у конкретного хворого.
Оцінка енергетичної потреби
Для вироблення загального плану управління живленням слід взяти до уваги складові щоденних енергетичних витрат:
1) основний обмін (основні енергетичні витрати - ОЕЗ);
2) витрати, пов'язані з фізичною активністю;
3) харчової термогенез;
4) витрати, пов'язані з захворюванням.
Щоденні енергетичні потреби можуть бути розраховані за формулою Харріса-Бенедикта:
ОЕЗ жінки = 665 + (9,5 х М) + (1,8 х Р) (4,7 х В) ккал на добу;
ОЕЗ чоловіки = 66 + (13,7 х М) + (5 х Р) - (6,8 х В) ккал на добу,
де М - звичайна або обумовлена в даний час маса тіла (кг), Р - зростання (см), В - вік (в роках).
Енергія фізичної активності становить не менше 1/3 від загальних енергетичних витрат і може варіювати від 1,5 до 85 ккал / кг маси тіла на годину. Харчовий термогенез є результатом вироблення тепла або енергії (понад ОЕЗ) в результаті прийому їжі. При змішаному харчовому раціоні енергетичні витрати зростають на 6-10% вище базального рівня. У разі серйозного захворювання щоденна енергетична потреба збільшується незначно:
• легке захворювання, ОЕЗ + 10%;
• захворювання помірної тяжкості, ОЕЗ + 25%;
• важке захворювання, ОЕЗ + 50%;
• мальабсорбция: ОЕЗ + 2,5 х втрату жирів з калом [еквівалентна екскреції жирів (г) х 38 кДж / г (9 ккал / г)].
Навіть при тяжкому перебігу захворювання енергетична потреба рідко, перевищує 12 500 кДж / добу (3000 ккал на добу).
Підрахунок балансу азоту (споживання азоту мінус виділення азоту) дозволяє оцінити адекватність харчового раціону і режиму харчування (табл. 190-1). Після припинення росту швидкість анаболічних і катаболічних процесів приходить в рівновагу (баланс азоту дорівнює нулю). При катаболічних станах (травма, інфекції, опіки) зростає втрата азоту і, як наслідок, зростає негативний азотний баланс. Споживання азоту (з їжею) це споживання білка, поділене на 6,25. Зазвичай 95% азоту виділяється з сечею у вигляді сечовини, решта (приблизно 2,5 г) - з калом і через шкіру (з потом). Отже, загальне добове виділення азоту дорівнює добової втрати азоту з сечею + 2,5 м Оцінка азотного балансу дає можливість поглянути зсередини на стан харчування за час спостереження, але не на білкові або енергетичні запаси при недостатності або надмірності харчування.
«Худа» маса тіла (ТМТ)
При відсутності набряків маса тіла, розрахована як відсоток від ідеальної, служить корисним індикатором жирової тканини плюс ТМТ. Ідеальна маса тіла може бути обчислена за стандартною таблиці зростання / маса тіла (табл. 190-2) або як представлено нижче:
для жінок: 45 кг для перших 152 см росту плюс 0,9 кг для кожного наступного сантиметри понад 152 см; для чоловіків: 48 кг для перших 152 см росту плюс 1,1 кг для кожного наступного сантиметри понад 152 см. Зниження відносини виміряна маса тіла / ідеальна маса тіла до 80% або менше того зазвичай сигналізує про недостатній білково-енергетичному харчуванні.
Скелетні м'язи становить близько 30% ТМТ. Для визначення ТМТ потрібно лише калипер і сантиметрова стрічка. Вимірюють товщину шкірної складки над триголовий м'язом на середині відстані між ліктьовим і лопатковим виступами. Шкірну складку вимірюють каліпером в мм. Величину окружності м'язів на середині плеча віднімають з величини окружності середини плеча і товщини шкірної складки за формулою, наведеною в табл. 190-1. Нормальні межі показників товщини шкірної складки і окружності м'язів такі широкі, що їх величини в більшості випадків використовують як вихідні для конкретних осіб.
Так як виділення креатиніну є похідним від кількості скелетної мускулатури, м'язову масу можна обчислити шляхом порівняння відносини екскреції креатиніну з сечею (г / добу) до зростання (см) або до ідеального рівня виділення креатиніну з сечею (23 мг / кг маси тіла на добу для чоловіків і 18 мг / кг - для жінок).
Таблиця 190-1 Показники стану харчування