В. 32 років, звернулася за порадою до жіночої консультації у зв'язку з перенесенням краснухи під час вагітності.
Анамнез. Спадковість не обтяжена. З дитячих захворювань перенесла кір і вітряну віспу, дорослої - грип і хвороба Боткіна, а 2 тижні назад.- краснуху, якій заразилася від своєї трирічної дочки. Жінка чула, що це захворювання дуже небезпечно для плода, тому звернулася за порадою до жіночої консультації.
Менструації з 13 років, встановилися відразу, по 5-6 днів, через 30 днів, помірно болючі в перший день. Останні місячні були 2 міс тому. Статеве життя з 22 років, шлюб перший. Чоловікові 36 років. Від вагітності охороняється несистематично.
Було дві вагітності: перша закінчилася терміновими пологами без ускладнень (маса тіла дитини 3500 г, зріст 51 см, розвивається нормально, в даний час дитині 3 роки), друга - рік тому самовільним викиднем на 6-му тижні. Було вироблено інструментальне видалення залишків плодового яйця. Гінекологічних захворювань не відзначалося.
Загальна і акушерське обследованіе.Правільного статури, задовільного харчування. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки рожевого кольору. Зів НЕ гіперемкровав, мигдалики не збільшені. Мова чистий, вологий. Температура тіла 36,3 ° С, пульс 72 за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 110/65 мм рт. ет. З боку легень і серця патологічних змін не виявлено. Живіт м'який, безболісний. Симптом Пастернацького від'ємний е обох сторін. Дизуричнірозладів немає. Стілець з а м про сто я ті л ь н и й, щоденний.
Вагінальне ісследованіе.Наружние статеві органи розвинені правильно. Піхву-жінки, що родила. Шийка матки кілька гіпертрофована, при огляді в дзеркалах на передній губі є некровоточащій ерозія. З зіву слизові виділення в помірній кількості. Виражений ціаноз слизових оболонок піхви і піхвової частини шийки матки. Матка збільшена відповідно 8-тижневої вагітності, в правильному положенні, розм'якшена, кулястої форми, рухлива, безболісна. Приз нак Горвіца - Гегара позитивний. Придатки матки не пальпуються, область їх безболісна.
Яку пораду слід дати жінці?
Перш ніж дати раду вагітної, необхідно коротко розглянути значення вірусних інфекцій в патології ембріона і плоду.
Слід мати на увазі, що вірусні захворювання грають важливу роль в патології плода та новонародженого. Ця проблема стала особливо інтенсивно вивчатися останнім часом.
Ембріон і плід вражаються вірусом в основному завдяки переходу збудника інфекції (фильтрующегося вірусу) через плаценту. Плацента людини практично проникна для всіх відомих нам вірусів, проте ембріон і плід уражаються далеко не завжди. Характер патології плода, обумовлений вірусною інфекцією матері, різноманітний. Це визначається не тільки. терміном вагітності в момент інфікування, а й специфічністю самого вцруса, його здатність викликати різноманітні зміни в тканинах і органах плоду, що розвивається.
Вірусні захворювання під час вагітності можуть викликати загибель ембріона на ранніх і більш пізніх стадіях розвитку (мимовільний аборт), різноманітні вади розвитку, сумісні і несумісні з життям, а також внутрішньоутробну інфекцію, яка спостерігається у новонародженого. Поряд з цим у новонародженого під впливом вірусної інфекції, перенесеної у внутрішньоутробному періоді життя, може формуватися своєрідний стан іммунол-ня толерантності, тобто такий стан, коли організм дитини втрачає здатність активної продукції антитіл при повторному зараженні тим же вірусом.
При вірусних захворюваннях під час вагітності ембріо- і фетопатії можуть зустрічатися і при відсутності прямого інфікування плода. У цих випадках порушення внутрішньоутробного розвитку можуть бути обумовлені непрямим шляхом завдяки впливу високої температури, інтоксикації, розладу обміну речовин. Слід також мати на увазі, що при вірусної інфекції ступінь ураження плода не завжди буває паралельна тяжкості захворювання матері. Відомо чимало клінічних спостережень, коли важкі ураження. плода виникали при порівняно легких формах вірусних захворювань і навпаки.
Плід людини найбільш чутливий до впливу вірусів на ранніх стадіях внутрішньоутробного розвитку ( «критичні періоди»). До числа таких періодів в першу чергу слід віднести органогенез і плацентації. Період органогенезу супроводжується закладанням і диференціюванням всіх найважливіших органів і систем зародка: дихальної, травної, серцево-судинної, видільної та ін. Саме в цей період, який в середньому триває до 8-го тижня внутрішньоутробного розвитку, вірусні захворювання материнського організму найбільш часто викликають каліцтва .
В кінці періоду органогенезу формується справжня, тобто судинна, плацента (пяацентація). Розвиток со-судистую мережі плаценти також вважається найважливішим «критичним періодом» внутрішньоутробного розвитку, оскільки порушення васкуляризації хоріона незмінно призводять до розладів харчування та розвитку зародка. Зміни плацентации - характерна риса вірусних ембріопатій.
Віруси вважаються абсолютними паразитами живих клітин господаря. Будучи внутрішньоклітинними паразитами, вони вибірково вражають швидко ростуть і розмножуються тканини ембріона, що веде до перекручення закладки і диф-ференціровкі окремих органів ембріона. В результаті виникають вади розвитку центральної нервової системи, органів зору, кінцівок, внутрішніх органів і т.д.
Отже, для внутрішньоутробної вірусної інфекції насамперед характерні вади розвитку, які треба завжди розглядати як наслідок безпосереднього (прямого) ураження ембріональних клітин і тканин.
На більш пізніх стадіях внутрішньоутробного розвитку (після 12-16-го тижня) ураження плода зазвичай проявляється різними функціональними порушеннями. У таких новонароджених нерідко виявляють ознаки незрілості різних органів, зниження пристосувальних реакцій до несприятливих факторів зовнішнього середовища, відставання у фізичному і розумовому розвитку та інші порушення.
Таким чином, внутрішньоутробні вірусні захворювання - дуже важлива сучасна проблема акушерства. Необхідно особливо відзначити, що вірус краснухи становить найбільшу небезпеку для ембріона людини в зв'язку з частотою виникнення різноманітних аномалій розвитку.
Зазвичай зустрічаються окремі захворювання вагітних краснухою. Однак в літературі описані і епідемічні спалахи захворювання, при яких створюються умови для інфікування значної кількості вагітних жінок, які не хворіли на ним раніше і не отримали внаслідок цього стійкого набутого імунітету.
В даний час прийнято думка, що частота ураження ембріона при захворюванні матері краснухою значи-тельно менше, ніж вважав Свен. Але тим не менше відсоток природженої потворності при цьому захворюванні в ранні терміни вагітності становить 25 і вище. Це змушує нас розглядати вірус краснухи як типовий тератогенний вірус, тобто вірус, дуже часто викликає аномалії розвитку плода. Саме в цьому і полягає головна небезпека краснухи під час вагітності.
Як же відбувається внутрішньоутробне інфікування плода при захворюванні матері краснухою?
Встановлено, що вірус краснухи з потоком крові порівняно швидко потрапляє в межворсінчатого простору децидуальної оболонки матки і швидко вражає епітелій ворсин та плодові судини. Гематогенним шляхом збудник інфекції розноситься по організму плода, що супроводжується обсеменением різних органів і тканин. Перш за все уражається ендокард серця, чим пояснюється порівняно часте розвиток при вродженої краснухи вад серця у плода та новонародженого.
Внутрішньоутробна інфекція при краснусі може носити хронічний характер, при цьому навіть після народження дитини має місце порівняно тривале виділення вірусу з його організму через дихальні шляхи, кал і сечу.
Поразка ембріона при внутрішньоутробному зараженні вірусом краснухи може закінчитися його загибеллю (ембріотоксичний ефект), а вагітність при цьому - мимовільним абортом або рідше стає не розвивається. Однак порівняно частіше порушення розвитку плоду сумісні з його життям, і в таких випадках народжується дитина з різними видами вроджених вад.
Серед дефектів різних органів, що наступають під впливом краснухи на початку вагітності, в першу чергу слід відзначити вроджене помутніння кришталика ока - катаракта (саме вивчення причин виникнення катаракти і. Призвело Мак Грегга до з'ясування природи всього синдрому в цілому), потім ураження очей - мікрооф- тальм, яка проявляється значним зменшенням розмірів очного яблука (до 1/4 нормального). Зміна в райдужній оболонці виражається в слабкій реакції на світло.
Типовим пороком розвитку при захворюванні на краснуху є вроджена глухота. Порушення слуху зазвичай обумовлюється поразкою внутрішнього вуха і рідко буває абсолютним. Поразки слухового апарату іноді поєднуються з порушеннями рівноваги.
Пороки розвитку зубів також нерідко супроводжують вродженої краснухи. У хворих дітей молочні зуби з'являються з великим запізненням, при цьому багато зуби виявляються ураженими (гіпоплазія емалі, карієс).
Великої уваги заслуговує частота вроджених вад серця. Як вже було зазначено вище, вірус краснухи нерідко спочатку вражає ендокард і призводить до неправильного формування перегородок і порожнин серця. Описано пороки серця як синього, так і блідого типу. Поєднання вроджених вад серця з катарактою зустрічається значно частіше, ніж з глухотою.
У значної частини дітей, що народилися від перенесли під час вагітності краснуху матерів, була виявлена мікроцефалія, рідше гідроцефалія. Зміни формування центральної нервової системи клінічно проявлялися відставанням у психічному розвитку аж до ідіотії і олігофренії.
Нерідкі епілепсія і геміпарези.
Говорячи про характер вад розвитку при вродженої краснухи, не можна не вказати на вади розвитку скелета. Серед них особливо часто зустрічалися такі, як занадто великі розміри джерельця, вовча паща і інші пороки лицьової частини черепа, атрезія зовнішніх слухових проходів, аномалії розвитку ребер, передпліччя та інших кісток.
Окремі види пороків розвитку виникають в зв'язку з тим, що вірус краснухи має здатність вражати зачатки багатьох органів і систем організму плода.
Вірусна інфекція у вагітної, що настала після 3-го місяця, дуже рідко викликає вроджені вади, так як до цього терміну внутрішньоутробного розвитку формування більшості органів вже закінчується. Рідкісні випадки пізнього виникнення вад розвитку можна пояснити тим, що інкубаційний період захворювання у вагітних був подовжений і таким чином циркуляція вірусу в крові цих жінок мала місце ще в критичний період внутрішньо-утробного розвитку.
Перед закінченням вагітності плід реагує на інфекцію так само, як і в постнатальний період. Тому діти народжуються з типовою висипкою кору, краснухи, віспи, вітряної віспи, герпесу та інших вірусних інфекцій.
Які ще вірусні захворювання, крім краснухи, становлять небезпеку для плода?
Значні небезпеки для плода представляють цитомегалия, герпетична інфекція, епідемічний паротит, поліомієліт, вірусний гепатит, віруснир грип (особливо в період пандемій).