У розвитку лікарської кропив'янки і набряку Квінке можуть брати участь кілька механізмів. Кропив'янка проявляється пухирями, які швидко з'являються і швидко зникають, набряк Квінке - великим набряком шкіри і підшкірної клітковини.
Іноді кропив'янка і набряк Квінке супроводжуються дихальною недостатністю, артеріальною гіпотонією, анафілактичним шоком.
Класифікація та механізми розвитку
Імунні (алергічні реакції)
- Алергічні реакції негайного типу опосередковані імуноглобулінами E. Виникають на антибіотики (особливо - пеніциліни) і на рентгеноконтрастні засоби.
- Імунокомплексні алергічні реакції. Імунні комплекси активують комплемент з утворенням фрагментів CЗa і C5a, що викликають дегрануляцію тучних клітин. Спостерігаються при сироваткової хвороби, переливання цільної крові, введення імуноглобулінів, пеніцилінів.
Неімунні (псевдоалергічні або анафілактоїдні реакції)
- Нестероїдні протизапальні ліки частково або повністю пригнічують активність циклооксигенази, яка бере участь в синтезі простагландинів. Крім кропив'янки і набряку Квінке викликають риносинусит і бронхіальну астму.
- Рентгеноконтрастні засоби. Переважна більшість реакцій на них - анафілактоїдні; зрідка бувають алергічні.
- Інгібітори АПФ. Інгібітори АПФ у 0,1-0,2% хворих викликають швидко наростаючий набряк слизової носа, глотки, гортані, голосових складок, губ, слизової рота і мови. Ці явища майже завжди виникає в перший тиждень лікування, зазвичай через кілька годин після першої дози. Набряк, мабуть, обумовлений порушенням метаболізму кининов. Його ступінь не залежить від дози препарату. У хворих, які перебувають на гемодіалізі з використанням високопроникних мембран, ризик побічної дії інгібіторів АПФ значно вище (до 35%), що обумовлено прискореним синтезом брадикинина.
- Антагоністи кальцію. При лікуванні ніфедипіном у 10-30% хворих виникають набряки гомілок і стоп, обумовлені, по-видимому, дилатацією артеріол і капілярів, а не затримкою рідини в організмі.
Препарати, що викликають кропив'янку, набряк Квінке та анафілактичний шок
- Антибіотики та інші антимікробні ліки.
- Пеніциліни: ампіцилін, амоксицилін, діклоксаціллін, мезлоциллин, бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин. тикарциллин.
- Цефалоспорини, в тому числі третього покоління.
- Препарати, що містять сульфамідної групу.
- Пентамідин, пропамідін, стілбамідін, хінін;
- Антиаритмічні ліки.
- Аміодарон, прокаїнамід.
- Імуномодулятори, вакцини.
- Антилімфоцитарну імуноглобулін, левамізол, кінська сироватка.
- Цитостатики.
- Аспарагиназа, блеоміцин, цисплатин, данорубіцін, фторурацил, прокарбазін, тіоТЕФ.
- Інгібітори АПФ.
- Каптоприл, еналаприл, лізиноприл.
- Антагоністи кальцію.
- Ніфедипін, дилтіазем, верапаміл.
- Ліки, що вивільняють гістамін.
- Ліки, що діють на центральну нервову систему
- нетідін, атропін, морфін, кодеїн, папаверин, пропанідід, альфаксолон;
- міорелаксанти
- тубокурарину хлорид, суксаметонію хлорид;
- симпатомиметики
- амфетаміни, тирамін;
- гіпотензивні засоби
- гидралазин, толазоліну, триметафан камсілат;
- рентгеноконтрастні засоби.
Частота виникнення набряку Квінке
Пеніциліни викликають набряк Квінке у 1 з 10 000 хворих, причому у 1-5 из 100000 - зі смертельними наслідками. При першому прийомі інгібіторів АПФ набряк Квінке розвивається у 2-10 з 10000 хворих.
Швидкість появи симптомів
Алергічні реакції негайного типу. Сенсибілізація зазвичай розвивається протягом 7-14 діб; кропивниця може виникнути як під час лікування, так і після скасування ліки. У сенсибілізованих хворих кропив'янка з'являється через кілька хвилин або годин.
Імунокомплексні алергічні реакції. Сенсибілізація розвивається зазвичай протягом 7-10 діб (до 28 діб). У сенсибілізованих хворих алергічна реакція проявляється через 12-36 год після початку лікування.
Нестероїдні протизапальні лікарські засоби. Кропив'янка або набряк Квінке розвиваються через 20-30 хв (до 4 годин) після введення препарату.
Реакції на застосування препарату в минулому
Якщо раніше у хворого виникала кропив'янка або набряк Квінке на рентгеноконтрастний препарат, ймовірність повторення - 25-35%.
Свербіж, печіння долонь, стоп, слухових проходів. При набряку слизової дихальних шляхів - задишка, ядуха. Артралгія.
Загальний стан
При алергічних реакціях негайного типу:
- припливи,
- раптова слабкість,
- позіхання,
- головний біль,
- запаморочення,
- оніміння мови,
- чхання,
- бронхоспазм,
- давить біль за грудиною,
- серцебиття,
- нудота блювота,
- переймоподібні болі в животі, пронос.
елементи висипу
Кропив'янка. великі пухирі, які виникають і вирішуються за кілька годин, самостійно або під дією ліків. Можуть з'явитися знову на тому ж місці.
Форма пухирів при кропивниці може бути вальної, дугоподібної, кільцеподібної, поліциклічні, лінійної, мішеневідность. Елементам властивий периферичний зростання і дозвіл в центрі. Іноді вони зливаються між собою і утворюють химерні візерунки.
Колір шкірних висипань рожевий. У великих елементів - світлий центр і червоний обідок по периферії.
Висипання скоротёчни. Тримаються лише кілька годин.
Набряк Квінке. великий набряк шкіри і підшкірної клітковини. Часто - ураження обличчя, значне збільшення століття, губ, язика.
При набряку Квінке колір висипань такий же, як при кропивниці або він може бути не змінений.
Локалізація шкірних висипань
Кропив'янка. вражений одну ділянку або вся шкіра.
Набряк Квінке. особа, зовнішні статеві органи, інші ділянки тіла. Можливий набряк верхніх дихальних шляхів аж до їх обструкції.
Поразка інших органів
Артеріальна гіпотонія. Бронхоспазм, набряк гортані.
Диференціальний діагноз
Сверблячі червоні пухирі при кропивниці та набряку Квінке слід диференціювати з:
додаткові дослідження
Патоморфологія шкіри - набряк дерми і підшкірної клітковини, дилатація венул, дегрануляції тучних клітин, слабка периваскулярная інфільтрація.
Дослідження комплементу - при сироваткової хвороби рівень компонентів комплементу знижений.
УЗД показано при болю в животі, дозволяє швидко виявити набряк слизової кишечника.
діагностика
Зазвичай для постановки діагнозу кропив'янки і набряку Квінке досить анамнезу та клінічної картини. При необхідності проводять біопсію шкіри.
Патогенез кропив'янки та набряку Квінке
Алергічні реакції негайного типу: взаємодія антигену з IgE-антитілами, фіксованими на поверхні базофілів і тучних клітин, призводить до активації цих клітин і викиду гістаміну, лейкотрієнів і простагландинів.
Ці речовини збільшують проникність венул і викликають звільнення біологічно активних речовин з інших клітин. У сенсибілізованих хворих навіть невелика доза ліків може викликати важку алергічну реакцію (анафілактичний шок), особливо при парентеральному введенні.
Кропив'янка буває негайної або відстроченої - в залежності від того, чи були присутні IgE-антитіла до введення препарату або їх утворення почалося після початку лікування.
Імунокомплексні алергічні реакції: імунні комплекси активують комплемент з утворенням фрагментів CЗa і C5a, що викликають дегрануляцію тучних клітин.
Реакції на саліцилати. мабуть, обумовлені порушеннями метаболізму арахідонової кислоти.
Перебіг і прогноз
Лікарська кропив'янка і набряк Квінке зазвичай зберігаються кілька годин або діб (рідше - тижнів) після відміни препарату.
Лікування важкої кропив'янки і анафілактичного шоку
Необхідно виявити препарат, що викликав алергічну реакцію, і негайно його скасувати.
Підтримують прохідність дихальних шляхів і встановлюють венозний катетер.
Може знадобитися штучна вентиляція легенів і інфузійна терапія.
Адреналін призначають по 0,3-0,5 мл (в розведенні 1: 1000) п / к кожні 15-20 хв.
Ліки з антигістамінну активність: Н1-блокатори, Н2-блокатори або їх поєднання.
Кортикостероїди: при важкому стані призначають в / в гідрокортизон або метилпреднізолон. Або преднізолон, 70 мг / добу всередину, з подальшим зниженням дози на 5-10 мг / добу протягом 1-2 тижнів.
профілактика
Хворому рекомендують завжди мати при собі список ліків, що викликають алергічну реакцію (картка в гаманці або розпізнавальний браслет).
Препарат, що викликав раніше кропив'янку або набряк Квінке, намагаються не використовувати. Якщо без нього обійтися не можна, за 30-60 хв до дослідження призначають Н1-блокатор і преднізон в дозі 1 мг / кг.
Бібліографія:
Т. Фіцпатрік, Т. Джонсон, К. Вулф, Д. Сюрмонд - «Дерматологія» атлас-довідник
Інші статті по темі «Алергічні хвороби шкіри»
Статті про кропивниці та інших Токсидермія:
кропив'янка
Вельтищев Ю. Є. Комаров Ф. І.
«Довідник практичного лікаря»
кропив'янка
Б. А. Беренбейн, А. А. Студніцін
«Диференціальна діагностика шкірних хвороб»
Керівництво для лікарів.
токсикодермія
А. А. Студніцін, Б. А. Беренбейн
«Діагностика хвороб шкіри» Керівництво для дерматологів.
Токсидермії. Етіологія, патогенез, класифікація, клініка.
Лекція для студентів лікувального факультету.
Кафедра дерматології СПбГМА
Екзематозні реакції шкіри.
Дерматологія. Лекція для студентів лікувального факультету.
Кафедра дерматології СПбГМА