«Круп», «гострий або рецидивний ларингіт / ларинготрахеїт», «гостра обструкція дихальних шляхів», «стеноз гортані» - чи є перераховані вище назви синонімами або це самостійні нозологічні форми? Кожен практикуючий лікар повинен чітко уявляти собі, що означають перераховані терміни.
Напевно, найбільш широко поширений, особливо в педіатричній практиці, термін «круп», а найбільш загальним можна вважати термін - «гостра обструкція дихальних шляхів», зате в МКБ-10 шифри дані по «органному принципом».
Отже, круп (від шотландського croup - каркати) - це синдром інфекційного захворювання, завжди має на увазі наявність гострого стенозуючого ларингіту (або ларинготрахеїту, або рідше ларинготрахеобронхіту), що супроводжується охриплостью, «гавкаючим» кашлем і задишкою, частіше инспираторного характеру. Тобто під крупом розуміють наявність певного синдрому з тріадою клінічних симптомів: стрідор- «гавкаючий» кашель-осиплість. Синдром формується при захворюваннях, що проявляються розвитком гострого запального процесу в слизовій оболонці гортані і трахеї. Тому термін «круп» застосовується лише до інфекційних захворювань! Вітчизняні педіатри традиційно поділяють круп на «істинний» і «помилковий», в залежності від рівня ураження гортані, хоча цей поділ надзвичайно умовно, так як в процес нерідко буває залучена слизова оболонка гортані на всьому її протязі, а також слизова нижчих відділів дихального тракту. «Істинний» круп розвивається в результаті поразки істинних голосових зв'язок (складок). Єдиний приклад «істинного» крупа - дифтерійний круп, що протікає з формуванням специфічних фібринозних змін на слизовій оболонці голосових зв'язок. «Помилковий» круп включає всі стенозуючих ларингіти недіфтерійной природи, при яких запальний процес локалізується переважно на слизовій оболонці підзв'язкового (подскладочной) зони гортані. «Гострий ларингіт» має в МКБ-10 шифр J04.0, «гострий ларинготрахеїт» - J04.2, «гострий обструктивний ларингіт» - J05, а «хронічний ларингіт» і «хронічний ларинготрахеїт» - відповідно J37.0 і J37.1 . У будь-якому випадку слід розуміти, що гостра обструкція верхніх дихальних шляхів (звуження просвіту гортані з розладами дихання та розвитком гострої дихальної недостатності) - це перш за все невідкладне стан, що вимагає екстреної діагностики і терапії ще на догоспітальному етапі.
Стан це найбільш часто виникає у дітей раннього та дошкільного віку (від 6 міс. До 3 років, причому в 34% випадків - у дітей перших 2 років). Пов'язана гостра обструкція з анатомо-фізіологічними особливостями дихальних шляхів у маленьких дітей: вузькістю просвіту трахеї і бронхів (воронкообразная форма замість циліндричної), схильністю їх слизової оболонки і розташовується під нею пухкої волокнистої сполучної тканини до розвитку набряку, особливостями іннервації гортані, з якими пов'язане виникнення ларингоспазма, і відносною слабкістю дихальної мускулатури. Набряк слизової оболонки зі збільшенням її товщини всього на 1 мм зменшує просвіт гортані наполовину! Розвиток гострої обструкції верхніх дихальних шляхів у дорослих - явище досить рідкісне і пов'язане воно, як правило, з дифтерією.
Виділяють інфекційні та неінфекційні причини гострої обструкції верхніх дихальних шляхів. До інфекційних причин належать вірусні інфекції (викликані в 75% випадків вірусами грипу і парагрипу I типу, а також ріносінцітіальнимі вірусами, аденовірусами, рідше вірусами кору і герпесу) і бактеріальні інфекції (з розвитком епіглотиту, заглоточного і паратонзиллярного абсцесу, дифтерії). При цьому механізм і шляхи передачі збудника визначаються епідеміологічними особливостями основного інфекційного захворювання. Аспірація сторонніх тіл, травми гортані, алергічний набряк, ларингоспазм можуть з'явитися неінфекційними причинами розвитку гострої обструкції верхніх дихальних шляхів.
У генезі обструкції дихальних шляхів певну роль відіграють три фактори: набряк, рефлекторний спазм м'язів гортані і механічна закупорка її просвіту запальним секретом (слизом) або стороннім тілом (в тому числі їжею, блювотними масами і т. Д.). Залежно від етіології значимість цих компонентів може бути різною. У практичній роботі для проведення адекватної терапії та надання ефективної допомоги дитині важливо вміти швидко їх диференціювати.
Основна причина розвитку крупа - запальний процес в області подскладочного простору і голосових зв'язок (гострий стенозуючий ларинготрахеїт). Феномен звуження просвіту верхніх дихальних шляхів при крупі формується послідовно, за стадіями, і пов'язаний безпосередньо з реакцією тканини гортані на інфекційний агент, в тому числі запускає і алергічну реакцію. При оцінці клінічної картини необхідно враховувати превалювання набряку запаленої слизової оболонки, спазму м'язів гортані і трахеї і гіперсекреції слизу, оскільки це принципово при виборі тактики лікування.
Порушення дихання внаслідок звуження просвіту гортані найчастіше виникають вночі, під час сну, в зв'язку зі змінами умов лімфо і кровообігу гортані, зменшенням активності дренажних механізмів дихальних шляхів, частоти і глибини дихальних рухів.
Клінічна картина гострого стенозу верхніх дихальних шляхів визначається ступенем звуження гортані, пов'язаними з ним порушеннями механіки дихання і розвитком гострої дихальної недостатності.
При неповній обструкції гортані виникає гучне дихання - стридор, обумовлений інтенсивним турбулентним проходженням повітря через звужені дихальні шляхи. При динамічному звуженні просвіту дихальних шляхів беззвучно в нормі дихання стає шумним (внаслідок коливань надгортанника, хрящів, частково голосових зв'язок). При домінуванні набряку тканин гортані спостерігається свистячий звук, при наростанні гіперсекреції - хрипке, клекотіло, гучне дихання, при вираженому спастичному компоненті відрізняється нестабільність звукових характеристик. Слід запам'ятати, що з наростанням стенозу за рахунок зменшення дихального об'єму дихання стає все менш шумним!
Струс стридор зазвичай виникає при звуженні (стенозі) гортані в області голосових зв'язок або над ними і характеризується гучним вдихом з втягнення поступливих місць грудної клітини. Стенози нижче рівня справжніх голосових зв'язок характеризуються експіраторним стридором за участю в диханні допоміжної і резервної дихальної мускулатури. Стеноз гортані в області подсвязочного простору зазвичай проявляється змішаним, як інспіраторним, так і експіраторним стридором. Відсутність зміни голосу свідчить про локалізацію патологічного процесу вище або нижче голосових зв'язок. Залучення останніх у процес супроводжується осиплостью голосу або афонией. Хрипкий, «гавкаючий» кашель типовий для подскладочного ларингіту. Інші ознаки обструкції верхніх дихальних шляхів неспецифічні: занепокоєння, тахікардія, тахіпное, ціаноз, нервово-вегетативні розлади і т. Д. Хекання і підвищена температура тіла при крупі можуть призводити до значних втратах рідини та розвитку респіраторного ексикозу.
За вираженості звуження просвіту гортані виділяють чотири ступені стенозу, мають значні відмінності в клінічній картині (див. Таблицю). Однак при постановці діагнозу визначають насамперед тяжкість крупа, а не вираженість стенозу (оцінка останнього можлива при прямій ларингоскопії, що неможливо виконати на догоспітальному етапі). При комплексній оцінці стану хворого слід враховувати такі фактори, як участь в акті дихання допоміжної мускулатури (свідоцтво значного звуження просвіту дихальних шляхів), симптомів дихальної та серцево-судинної недостатності, гноблення свідомості і стійкої гіпертермії.
Таким чином, класифікація крупа побудована з урахуванням:
- етіології крупа (вірусний або бактеріальний);
- стадії стенозу гортані (компенсований, субкомпенсований, декомпенсований, термінальний);
- характеру течії (неускладнений або ускладнений - поява мікст-інфекції у зв'язку з приєднанням до основного процесу вторинної бактеріальної гнійної інфекції).
- при розвитку дифтерійного крупа враховують також характер поширення запального процесу (можливе поширення на слизову оболонку трахеї, бронхів і бронхіол - так званий низхідний круп).
- рецидивирование синдрому.
Диференціальний діагноз
дифтерія гортані
Дифтерія гортані найчастіше поєднується з проявами цієї інфекції іншої локалізації (на дифтерію зіва або носа), що істотно полегшує діагностику. Основними відмінностями дифтерії гортані від крупа, що розвинувся на фоні ГРВІ, є поступовий початок і тяжкість перебігу з наростанням симптоматики. Голос при дифтерії гортані стійко сиплий з поступовим розвитком афонии. У терапії дифтерії гортані поряд із заходами, спрямованими на відновлення прохідності дихальних шляхів, необхідно термінове введення дитині протидифтерійної сироватки за методом Безредко в дозі 40-80 тис. ME на курс лікування, в залежності від форми захворювання.
Алергічний набряк гортані
Алергічний набряк гортані не завжди представляється можливим відрізнити від крупа інфекційної природи тільки за клінічними ознаками. Алергічний набряк гортані розвивається під впливом будь-якого антигену інгаляційного, харчового і іншого походження. На ГРВІ певних вказівок немає. Лихоманка і інтоксикація не характерні. В анамнезі у цих дітей є відомості про ті чи інші алергічних симпатіях: шкірних проявах алергії, харчової алергії, набряку Квінке, кропивниці та ін. На тлі терапії інгаляційними глюкокортикоїдами з додаванням b2-адреноміметиків (сальбутамол - вентолин), антихолінергічних (іпратропію бромід - атровент ), комбінованих засобів (поєднання фенотеролу і ипратропия броміду - беродуал), а також, за свідченнями, антигістамінних препаратів виникає швидка позитивна динаміка стенозу.
ларингоспазм
Ларингоспазм виникає переважно у дітей перших 2 років життя на тлі підвищеної нервово-м'язової збудливості, при проявах поточного рахіту зі схильністю до тетанії. Клінічно спазм гортані проявляється несподівано, у дитини виникає утруднений вдих з характерним звуком у вигляді «півнячого крику», при цьому відзначаються страх, занепокоєння, ціаноз. Легкі напади ларингоспазму знімають, обприскуючи особа і тіло дитини холодною водою. Треба намагатися викликати блювотний рефлекс, натискаючи на корінь язика шпателем або ложкою, або спровокувати чхання роздратуванням слизової оболонки носових ходів ватною турундой. При відсутності ефекту слід внутрішньом'язово ввести діазепам.
епіглоттіт
На догоспітальному етапі оптимально якомога раніше зробити ін'єкцію антибіотика-цефалоспорина III покоління (цефтриаксон). Транспортування дитини в стаціонар здійснюють тільки в положенні сидячи. Слід уникати прийому седативних препаратів. Потрібно бути готовим до інтубації трахеї або трахеотомії.
заглотковий абсцес
Найчастіше заглотковий абсцес виникає у дітей до трирічного віку. Розвивається він зазвичай на тлі або після перенесеної ГРВІ. У клінічній картині переважають симптоми інтоксикації, виражена лихоманка, болі в горлі, дисфагія, стридор, слинотеча. Відсутні «гавкаючий», грубий кашель і осиплість голосу. Відкашлювання утруднено через різку хворобливості в горлі. Дитина нерідко приймає вимушене положення - з відкинутою назад головою. Огляд зіва представляє значні труднощі через різке занепокоєння дитини і неможливості відкрити рот. Для огляду застосовують седативну терапію.
Лікування на догоспітальному етапі не проводять. Необхідна термінова госпіталізація в хірургічне відділення. У стаціонарі проводять розтин абсцесу і дренування його на тлі антибіотикотерапії.
сторонні тіла
Сторонні тіла гортані і трахеї - найбільш часта причина асфіксії у дітей. На відміну від крупа, аспірація виникає несподівано на тлі видимого здоров'я, зазвичай під час їжі або гри дитини. З'являється напад кашлю, що супроводжується задухою. Клінічна картина залежить від рівня обструкції дихальних шляхів. Чим ближче до гортані розташовано чужорідне тіло, тим більша ймовірність розвитку асфіксії. Таке розташування чужорідного тіла зазвичай супроводжується появою ларингоспазму. Дитина переляканий, неспокійний. При аускультації іноді можна почути плескають звук, який свідчить про балотування стороннього тіла.
Після огляду ротової порожнини і входу в гортань роблять спроби видалення стороннього тіла шляхом механічного «вибивання» його. Дитину до 1 року укладають обличчям вниз з опущеним на 60 ° головним кінцем. Ребром долоні йому завдають короткі удари між лопатками. У дітей старше року можуть бути ефективними різкі натискання пензлем руки на живіт від середньої лінії всередину і вгору (під кутом в 45 °). У старших дітей удари по спині чергують з різким здавленням живота, обхопивши дитини руками ззаду (прийом Хаймлиха).
При неефективності спроб видалення стороннього тіла за допомогою механічних прийомів слід вирішити питання про проведення термінової інтубації або трахеотомії.
лікування крупа
Лікування крупа має бути направлено на відновлення прохідності гортані: зменшення або ліквідація спазму і набряку слизової оболонки гортані, звільнення просвіту гортані від патологічного секрету.
Отже, до недавнього часу терапія крупа обмежувалася в основному подачею зволоженого повітря і введенням системних стероїдів. Однак, з огляду на той факт, що круп найчастіше розвивається у дітей раннього та молодшого віку, у яких як оральное, так і ін'єкційне введення стероїдів становить серйозну проблему, а також те, що вся медична громадськість в даний час прагне зменшити можливий ризик побічних ефектів системної стероідотерапіі, особливо перспективним є застосування інгаляційних глюкокортикоїдів. На сьогоднішній день накопичено величезний досвід лікування стенозуючих ларингіту / ларинготрахеїтом ингаляциями будесоніду (пульмікорт) через небулайзер. Ефективності подібного роду терапії був, зокрема, присвячений проведений Ausejo і співавт. метааналіз 24 (!) рандомізованих контрольованих досліджень, в ході яких тому числі порівнювалася ефективність інгаляційного будесоніду і системного дексаметазону. Було показано, що застосування при крупі будесоніду через небулайзер у порівнянні з дексаметазоном в ін'єкціях достовірно знижувало число випадків, коли було визнано за необхідне застосування адреналіну (на 9%), а також впливало на тривалість надання невідкладної допомоги як на догоспітальному, так і на госпітальному етапі . Введення будесоніду через небулайзер було ефективно у дітей як при легкому-середньотяжкому, так і при середньотяжкому-важкому крупі. Більш того, інгаляції єдиною дози (2 або 4 мг) будесоніду були достовірно більш дійсними, ніж плацебо, і виявилися порівнянні за ефективністю з дексаметазоном (0,6 мг / кг). Вони незмінно приводили до нівелювання крупозної симптоматики і зниження тривалості стаціонарного лікування.
З метою зменшення набряку слизової оболонки гортані, який часто переходить на трахею і бронхи, і зняття спазму одночасно з будесонидом можна застосовувати b-адреноміметики (сальбутамол - сальгім, вентолин, холінолітики - іпратропію бромід (атровент), комбінацію b-адреномиметика і антихолінергічного засобу - беродуал).
Слід зазначити, що в структурі викликів швидкої медичної допомоги до дітей гострий стенозуючий ларинготрахеїт займає значне місце. Так, в Москві в минулому році батьки зверталися в «Швидку» близько 198 тис. Разів. І якщо відкинути випадки ГРЗ і грипу (приблизно 70 тис.), Гостру хірургічну патологію і травму (58 тис) і групу кишкових інфекцій (12 тис.), То з решти викликів кожен дев'ятий або десятий був якраз з приводу утрудненого дихання дитини ( нападу бронхіальної астми або «помилкового» крупа). Причому якщо частота викликів з приводу загострення астми за останні 3 роки зменшилась, то з приводу крупа, навпаки, зросла (приблизно на 1000 випадків).
Ефективність першої інгаляції будесоніду була відзначена у 53% дітей (протягом 15-25 хвилин після інгаляції дихання заспокоїлося, зникли задишка, болісний непродуктивний «гавкаючий» кашель, зменшилася занепокоєння). 44 дітям знадобилися 2-3-денні курси інгаляційної терапії і лише у 3 пацієнтів ефекту вдалося досягти на 4-5-й день. Таким чином, будесонід, що вводиться в інгаляціях через небулайзер, можна визнати високоефективним препаратом для проведення невідкладної терапії гострої обструкції верхніх дихальних шляхів у дітей будь-якого віку, в тому числі на догоспітальному етапі.
Л. С. Намазова, доктор медичних наук
Н. І. Вознесенська
А. Л. Верткин, доктор медичних наук, професор
НЦЗД РАМН, МДМСУ, ННПОСМП, Москва