Комп'ютерна томографія (КТ) при панкреатиті вважається «золотим» діагностичним стандартом. Точність її становить до 90%.
КТ при гострому панкреатиті
КТ при панкреатиті дозволяє більш чітко в порівнянні з ультразвуковим дослідженням диференціювати щільні панкреатичні маси від рідинних утворень, абсцесів, псевдокист. При панкреонекроз судинна архітектоніка порушується, внаслідок чого з'являються гіпо і аваскулярні ділянки. Гострі скупчення рідини візуалізуються як рідинні колектори без дифференцируемой стінки. Гострі постнекротіческіе кісти виглядають як рідинні освіти з тонкою, чітко диференціюється стінкою, а абсцеси - іноді з рівнем рідини з бульбашками газу в структурі. КТ дає можливість виявити при гострому панкреатиті дифузне або локальне збільшення залози, нечіткість контурів її, набряк і скупчення рідини в клітковині.
При панкреонекроз контури залози нерівні, структура неоднорідна за рахунок формування секвестрів, в парапанкреатіческой клітковині можуть визначатися абсцеси.
Всім хворим з деструктивним панкреатитом в кінці 2-го тижня захворювання показана КТ для виявлення парапанкреатита і локалізації гнійників.
Саме в терміни 15-17 діб від початку панкреонекрозу формується демаркаційна лінія між мертвими і живими тканинами, після чого хірургічна санація стає ефективною і менш небезпечною в плані виникнення кровотечі. У зв'язку зі сказаним завданням КТ є розпізнавання гнійно-некротичних вогнищ. Найбільш надійна ознака нагноєння - бульбашки газу в заочеревинної клітковині, частота їх виявлення становить 25-45%. Для парапанкреатіческой гнійника патогномонично не поодиноке скупчення газу, а розсіяні в товщі патологічного вогнища дрібні бульбашки - «мильна піна».
Ділянки з більшою денситометричної щільністю, ніж рідина, є секвестри. Висока (> 10 Н) щільність патологічного вмісту характерна для гною, а низька (0-4 Н) - для вмісту постнекротіческіх кіст. За допомогою даних дослідження можна визначити КТ-індекс тяжкості гострого панкреатиту, що відноситься до доказовим методам діагностики.
КТ при гострому панкреатиті можна використовувати не тільки для візуальної оцінки стану залози, заочеревиннійклітковини, але і для контролю в динаміці. Крім того, надзвичайно важливою є можливість виконання пункцій рідинних утворень з метою своєчасної діагностики їх інфікування. Крім цього з урахуванням даних КТ можна вибрати радикальний доступ, визначитися з об'ємом оперативного втручання, оцінити ефективність лікування.
Хоча КТ при панкреатиті з болюсним контрастним посиленням і дозволяє чітко виявити осередки деструкції в залозі, гострі скупчення рідини, секвестри в підшлунковій залозі, парапанкреатіческой клітковині, деякі хірурги вважають її противопоказанной на ранніх термінах захворювання, так як введення контрастної речовини посилює порушення мікроциркуляції в тканини органу і може збільшити зону некрозу, і не рекомендують застосовувати її в перші 3 доби.
Також ефективна в діагностиці деструктивного панкреатиту і ускладнень спіральна КТ. Вона дозволяє визначити ступінь ураження підшлункової залози. При денситометричної щільності парапанкреатіческой клітковини від 10 до 20 од. Н вони на операції знаходили широке просочування клітковини ексудатом, а при щільності більше 30 од. Н - некроз її.
Досвід хірургів у використанні КТ при панкреатиті через високу вартість методу, малодоступності в умовах екстреної хірургії невеликий, тому основним методом дослідження було УЗД. Тим не менш, вони зуміли переконатися у великій інформативності КТ при зацікавленості в процесі клітинних просторів, в оцінці стану серозних оболонок, розпізнаванні вогнищ деструкції.
КТ при панкреатиті є ідеальним методом моніторингу стану ПЖ, парапанкреатіческой тканин, заочеревиннійклітковини після операції, коли ультразвукове дослідження утруднено акустичними перешкодами від газу кишечника. Перераховані вище гідності КТ дозволяють в цих ситуаціях більш детально оцінити динаміку розвитку запального процесу і своєчасно провести адекватне втручання при розвитку ускладнень. У неускладнених ситуаціях досить проведення УЗД, при розвитку гнійних ускладнень більш інформативна КТ.
КТ при хронічному панкреатиті
При хронічному панкреатиті важливе значення має КТ з внутрішньовенним та пероральним контрастуванням. Ще до контрастування можна виявити такі ознаки хронічного запалення залози, як збільшення розмірів її з неоднорідністю структури, розширення та стенози протоковой системи, високу щільність, а іноді і атрофію. При хронічному панкреатиті нерідко розвивається жирова дистрофія залози, в таких випадках вона практично не відрізняється від навколишньої клітковини.
Одним з основних ознак хронічного ураження залози, що виявляються при КТ, є кальцинати паренхіми, внутрішньопротоковий калькулез, кістозна трансформація.
Кісти підшлункової залози виглядають як порожнинні освіти, нижче по щільності, ніж кровоносні судини, з вираженою стінкою різної товщини залежно від стадії її формування.
У артеріальної і венозної стадії контрастування можливо диференціювати хронічний панкреатит від пухлинного ураження. Поряд з даними інших інструментальних методів дослідження (ХПГ. УЗД, МРТ) результати комп'ютерної томографії використовуються для визначення тяжкості структурних змін ПЖ. Згідно Кембриджської класифікації ознаками нормальної підшлункової залози є чіткі контури, нормальні розміри, діаметр головного протока менше 2 мм. До сумнівним змін відносять розміри залози в нормі, неоднорідність структури, діаметр головного протока 2-4 мм. Дрібні зміни мають на увазі виявлення двох або більше ознак: головний панкреатичний протік підшлункової залози (ГПППЖ) 2-4 мм, незначне збільшення залози. Помірними змінами вважаються нечіткість контурів залози, кісти розміром менше 10 мм, кальцифікація паренхіми залози.
Що стосується ролі КТ в діагностиці хронічного панкреатиту, її можливості великі, особливо при кістах підшлункової залози, калькульозному панкреатиті, але не набагато перевершують такі ультразвукового дослідження. Ці два методи, що застосовуються в комбінації, значно підвищують ймовірність правильного діагнозу.
МРТ при панкреатиті
Ще більш інформативна при панкреатиті магнітно-резонансна томографія, що дозволяє уникнути артефактів від дихання хворого, так як можна проводити дослідження на затримці дихання, променевого навантаження. Перевага МРТ полягає в кращому розпізнаванні мягкотканних (секвестрів) і рідинних утворень, яка не поступається прямому контрастированию при ЕРХПГ, чреспеченочной холангіопанкреатографії (ЧХПГ), тому показання до них можна звузити навіть при наявності механічної жовтяниці. МРТ з болюсним контрастуванням і придушенням сигналу від жирової тканини і води дає можливість диференціювати рідинні скупчення від вмісту петель кишечника. Діагностичний алгоритм, що включає КТ і як додатковий прийом - МРТ, дозволяє вибрати найбільш ефективні способи лікування, визначити оптимальні строки їх застосування.