Тема: Анаеробна клостридіальна інфекція: газова гангрена, (етіологія, патогенез, профілактика, клініка, лікування.)
Під час війни спостерігалася в 1-2% випадків. Це одна з найбільш важких ранових інфекцій, що призводять до ле-ментальною результату в 20-50% випадків.
Етіологія. В етіології анаеробної інфекції провідну роль іграютчетире патогенних збудника, що відносяться до роду С1оstridium: Cl. Perfringens, Cl. Oedematiens, Cl. Septicum і Cl.Histolyticum. Ці мікроби часто асоціюють з іншими мікроорганізмами, які не викликають самостійної газової інфекції, але готують грунт для розвитку патогенних анаеробів.
Мікровозбудітелі анаеробної інфекції характеризуються такими особливостями.
Cl.Perfringens- найчастіший збудник газової інфекції у людини, дуже поширений в природі, утворює спори і токсин, що складається з гемолизина, міотоксіна і невротоксіна. Вплив цього токсину на живі тканіведет до утворення кровянистого ексудату і газу, набухання і некрозу тканин, особливо м'язів.
Cl. Oedematiens є рухливий спороносний мікроб, який містить гемолізини. Токсини цього мікроба високоактивні і здатні викликати швидке утворення набряку підшкірної міжм'язової клітковини і м'язів.
Cl. Septicum - рухливий спороносний мікроб. Його токсин викликає швидко поширюється кров'янисті-серозний набряк, серозно-геморагічне просочування підшкірної клітковини, м'язової тканини, в окремих випадках - загибель м'язів.
Cl. Histolyticum є спороносні мікробом. Токсин володіє протеолітичними властивостями, викликаючи розплавлення м'язів, підшкірної клітковини, сполучної тканини та шкіри. Газоутворення відсутня.
Основними джерелами забруднення рай анаеробними збудниками є земля і забруднена нею одяг. Анаероби «групи чотирьох» виявляються в свіжих вогнепальних ранах приблизно в тих же співвідношеннях, що і в грунті.
Незважаючи на велику частоту забруднення вогнепальних ран анаеробними мікроорганізмами, анаеробна інфекція в них розвивається відносно рідко (0,5-2% випадків). Це пояснюється тим що для виникнення анаеробної інфекції, крім потрапляння в рану мікробів-анаеробів, потрібні определенниеместние і загальні чинники, що сприяють виникненню захворювання. До місцевих чинників належать широту пошкодження тканин, що найчастіше спостерігається при осколкових пораненнях з пошкодженням кісток, де анаеробна інфекція зустрічалася в 3 ½ рази частіше, ніж при пораненнях тільки м'яких тканин кінцівок.
Вид поранення також впливає на частоту виникнення анаеробної інфекції: при осколкових пораненнях ускладнення анаеробною інфекцією спостерігалися в 1 1/2 рази частіше, ніж при кульових, а при сліпих пораненнях - в 2 рази частіше, ніж при наскрізних.
У виникненні анаеробної інфекції має значення і локалізація поранень. Анаеробна інфекція частіше розвивається при пораненнях сідничної області, стегна і гомілки. Крім товщини м'язів, істотну роль грає також ступінь мікробного забруднення шкіри. На нижніх кінцівках анаеробна інфекція розвивається в 5 разів частіше, ніж на верхніх. При пораненнях стегна вона становить 33-45% від локалізацій.
У більшості випадків (в 75%) анаеробний процес розвивається при пораненнях нижньої кінцівки.
До розвитку анаеробної інфекції привертають такі чинники як порушення кровопостачання пораненої кінцівки на грунті пошкодження магістральних судин, тривалий накладення джгута, туга тампонада рани, здавлення рани гематомою, сторонні тіла в рані, обшірниеразмозженія м'яких тканин, відмороження після поранення і ін.
Загальні чинники. На коливання частоти анаеробної інфекції впливають стан шоку і крововтрати у. поранених, які не тільки сприяють розвитку анаеробної інфекції, але і погіршують прогноз. Розвитку анаеробної інфекції бла-гопріятствует і загальне ослаблення організму, викликане втомою, охолодженням, недоїданням.
Причинами ускладнень вогнепальних ран анаеробним процесом можуть бути також, пізній винесення постраждалих з поля бою (з вогнища), незадовільна і запізніла перша лікарська допомога, евакуація по поганих дорогах на непристосованих транспортних засобах, неякісна транспортна іммобілізація при переломах кінцівок. Однак найважливіше значення в розвитку анаеробної інфекції має запізніла, проведена на низькому технічному рівні первинна хірургічна обробка рани або відсутність цієї операції у поранених, яким вона була показана. Небезпека виникнення інфекції особливо реальна в тих випадках, коли після неповного видалення некротичних тканин рану, зашивають наглухо.
Класифікація. Зручною для роботи в польових умовах є така класифікація:
1. Блискавична - развирается через кілька годин після поранення.
2. Швидко поширюється - розвивається через 1-2 доби після поранена.
3. Повільно розповсюджується - розвивається через 4-6 доби після поранення.
За формою / переважання збудника / -
емфізематозная (газова гангрена);
Клінічна симптоматика. Інкубаційний період анаеробної інфекції в переважній більшості випадків нетривалий. За опитуВелікой Вітчизняної війни в 50% зареєстрованих випадків хвороба була виявлена в перші 3 дні, а в 75% випадків - протягом 6 днів з моменту поранення.
Ступінь вираженості місцевих і загальних симптомів залежить від переважання того чи іншого виду збудника, характеру і локалізації поранення. Можна виділити ряд типових симптомів:
1. Зростаючий набряк в окружності рани - найбільш рання ознака анаеробної інфекції. Циркулярна лигатура, накладена на конеч-ність, через 1-2 години "врізається" в шкіру в результаті прогресуючого набряку / симптом Мельникова /.
2. посилюються розпираючий біль в рані, яка відрізняється сухістю і мізерним серозно-геморагічним виділеннями.
3. Крепітація / "хрускіт снігу" /, яка визначається пальпаторно в окружності рани. При перкусії над м'язами - тимпаніт. Виділення бульбашок газу при натисканні на краю рани.
4. Пролабування в рану м'язів, які мають вигляд "вареного м'яса".
5. Запах з рани відсутня або нагадує запах кислої капусти. Поява смердючого запаху говорить про приєднання гнильної інфекції.
6. Бульбашки на шкірі ураженої ділянки з геморагічним вмістом, бурі і зелені плями, в окружності рани.
7. Швидке погіршення загального стану пораненого. Пульс випереджає за часом температуру / пульс - 120. t 0 - 37,5-38,5 0 C /.
Поранених з підозрою на газову гангрену ізолюють в анаеробну палату. Діагноз уточнюють після зняття пов'язки. Рентгенографія дає можливість судити про наявність газу в тканинах і про глибину поширення інфекції: «бджолині стільники» від множинних бульбашок повітря в підшкірній клітковині (епіфасціальная форма); перистий малюнок на рентгенограмі у вигляді ялинки характерний для міжм'язового поширення газу.
Профілактика. Заходи щодо профілактики газової гангрени загальні для будь-якої рани інфекції, вирішальне значення має рання хірургічна обробці рани з введенням антибіотиків в навколишні тканини. ПГСивороткі- 30.000 од. в / в або в / м. (Антіперфрінгенс, антіодематіенс, антісептікум).
Лікування. Пораненому розвивається анееробной інфекцією ПХО рани проводять в якості невідкладного втручання. Рану розсікають широко. При виявленні нових ділянок некрозу виробляють вторинну хірургічну обробку з розкриттям і широким дренуванням всіх ранових карданів. З метою звільнення м'язів від наростаючого набряку і здавлення, а також для забезпечення відтоку ексудату і Аеронізація рани проводять широкі / «лампасние» / розрізи на всьому протязі оточених тканин. Ці заходи сприяють також обмеження поширення інфекції. При субфасціальних формах виробляють розсічення і фасциальнихфутлярів. Після хірургічної обробки накладення первинних швів катего-річескі протипоказано. Рани промивають розчином перекису водню, КМпО4, дренують турундами, трубками. Перев'язки щодня зрошують кілька разів в день. В рану вводять антибіотики / пеніцилін, морфоциклин /, іммобілізація кінцівки. Кругла гіпсові пов'язки протипоказані. Для нейтралізації токсинів застосовують протигангренозну поливалентную сироватку: 150.000 од / по 50.000 од. Антіперфрінгенс, антіедематіенс, антісептікус / в / в розводять в 5 разів фіз. розчином або в / м. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження застосовують моновалентну сироватку, яку вводять до ліквідації місцевих проявів інфекції. При блискавичних і швидко прогресуючих формах інфекції, гангрени кінцівки, безуспішності лікування для порятунку життя потерпілого є:
блискавичні форми анаеробної інфекції;
показана ампутація. Показаннями до ампутації кінцівок при анаеробної інфекції гангрена кінцівки;
далеко зайшла анаеробна інфекція, коли процес поширюється з стегна або з плеча на тулуб;
великі руйнування кінцівки, ускладнені анаеробним процесом;
поширення патологічного процесу на два і більше сегмента кінцівки з явищами вираженої токсемії і бурхливим розвитком газової флегмони;
внутрішньосуглобові переломи стегна або гомілки, ускладнені газової флегмоною і жене;
вогнепальні поранення тазостегнового і плечового суглобів, ускладнені газовою гангреною;
продовження анаеробного процесу після розтину тканин.
В / в вводять антибіотики: пеніцилін 40-60 млн.ед. морфоциклин по 250.000 од. х 3 рази і ін. (тиенам, меронем, метронідазол), ністатин для профілактики кандидозу або дифлюкан. Поранені з анаеробної інфекцією потребують інтенсивної інфузійної терапії, переливанні крові, плазми. З метою зменшення інтоксикації застосовують методи екстракарпоральной детоксикації: гемосорбція, гемоспленоперфузія плазмофорез, УФО-крові, лимфосорбция. Хороший лікувальний ефект дає гіпербарична оксігенеція.
Поранені з газовою гангреною нетранспортабельних до ліквідації гострого процесу і виведення з важкого стану. При сприятливому перебігу цей термін становить 7-10 днів. У більшості випадків після ліквідації симптомів анаеробної інфекції розвивається банальне нагноєння рани. Лікування проводять за загальноприйнятими правилами.