В даний час загальновизнано, що найбільш ефективним методом запобігання від непланованої вагітності є гормональна контрацепція.
У зв'язку з тим, що гормональні контрацептиви мають здатність впливати на гіпоталамо-гіпофізарну і статеву системи жінки, вони знайшли широке застосування для лікування різної гінекологічної патології.
Лікувальний ефект гормональних контрацептивів, також як і контра-цептівний, обумовлюється одним і тим же механізмом дії, заснованим на придушенні овуляції в результаті зниження циклічної секреції гонадотропінів. З огляду на те, що механізм дії гормональних контрацептивів на окремі ланки репродуктивної системи неоднозначний і залежить від виду та дози препаратів, клінічні аспекти їх застосування також різні.
Таблиця 14.3 Лікувальні аспекти гормональної контрацепції
При застосуванні синтетичних прогестинів з контрацептивної метою в основному враховується центральний механізм їх дії, що виражається в придушенні овуляції. Що стосується їх використання з лікувальною метою, важливим механізмом є їх периферичну дію, яке полягає в придушенні проліферації ендометрію, некрозі гиперплазированной залозистої тканини ендометрія пріраке ендометрія, гіперпластичних процесах ендометрія дисфункціональних маткових кровотечах (ДМК), ендо- метріозе, дисгормональних захворюваннях молочних залоз.
В даний час найбільш добре вивченими є лікувальні аспекти комбінованих оральних контрацептивів (див. Табл. 14.3).
В подальшому для регуляції менструального циклу, профілактики кровотеч, нормалізації менструальної крововтрати комбіновані препарати призначають з 5-го по 25-й день циклу по 1 табл. в день.
При поєднанні ДМК з рецидивуючими гіперпластичними процес-самі ендометрія тривалість лікування, як правило, повинна становити не менше 6 міс.
Для лікування ендокринного, тобто пов'язаного з порушенням процесу овуляції, безпліддя контрацептивні гормони успішно використовуються в зв'язку з так званим ребаунд-ефектом, або ефектом відновлення після відміни препаратів. Цей ефект полягає в короткочасному гальмуванні всієї кільцевої гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи (ГГЯС) з подальшим відновленням її функції. Це явище отримало назву «ребаунд», що в перекладі з англійської означає «відновлення».
Наявні в даний час в нашому розпорядженні молочних залоз і позаматкової монофазні ОК мають виражений гальмуючим дією на ГГЯС і з успіхом застосовуються для лікування за типом ребаунд-ефекту. Період прийому гормональних контрацептивів з цією метою складає 2-3 міс. (Циклу).
Як правило, тривалість прийому препаратів коливається в залежності від рівня естрогенної насиченості і характеру супутньої патології. Так, при наявності ановуляції з низьким рівнем естрогенів (наприклад, при аменореї і позитивної прогестероновой пробі у хворих з маткою невеликих розмірів) не слід призначати більше 2 циклів прийому препаратів поспіль.
У пацієнток з високим рівнем естрогенів, при ановуляції в поєднанні з гіперплазією ендометрія прийом препаратів показаний протягом 3-4-6 циклів з відповідними інтервалами залежно від вираженості стимулюючого ефекту, про що судять по встановленню регулярних овуляторних спонтанних менструальних циклів.
Для придушення андрогенного впливу також необхідний прийом препаратів не менше 3-4-6 циклів з наступним спостереженням в залежності від вираженості ефекту.
Стимулюючий ефект оцінюється як позитивний, якщо у хворої з ановуляцією після прийому препаратів встановлюються регулярні менструальні цикли з двофазної базальної температурою і тривалістю гіпертермічній фази більш 10 днів.
При проведенні терапії комбінованими ОК за типом ре-Баунд-ефекту слід пам'ятати про те, що найвища частота настання вагітності відзначається після скасування першого курсу лікування.
Молодим дівчатам і жінкам доцільно назнач ня нізкодозі-рова і мікродозованих препарат нового покоління, що містять високоселективні гестагени ни (гестоден, дезогестрел, норгестимат) - марвелон, логест новинет. Препарати призначаються з 1 або 5-го дня менструального циклу по 1 табл. в день. Ефект від лікування може по з'явитися вже в перший місяць прийому препарату, але для підлозі чення стійкого результату тривалість терапії повинна становити не менше 6 місяців.
Терміном «передменструальний синдром» (ПМС) прийнято позначати комплекс симптомів, що виникають у другій фазі менструального циклу і зникаючих після настання менструації або в перші її дні. В середньому частота його совляет від 15 до 30%. Запропоновано багато теорій ПМС. Однією з найбільш поширених в останні роки є гормональна, яка пояснює його виникнення гормональними факторами, зокрема, порушенням співвідношення естрогенних і гестагенних гормонів в результаті зміни функцій гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи. У зв'язку з абсолютною або відносною гіпоестрогеніей, дефіцитом прогестерону відбувається затримка виділення натрію, а в результаті - гіпоглікемія, зниження діурезу, набряки і інші порушення. Безумовно, гормональна теорія в якійсь мірі пояснює весь спектр патологічних симптомів і особливості перебігу ПМС. У патогенезі ПМС велика роль відводиться простагландинам, зміни функції ЦНС, біохімічним порушень, зокрема, на клітинному рівні. Поєднання вегетососудістих, психоемоційних, ендокринних, обмінних порушень визначає клініку ПМС.
З огляду на те, що в основі патогенезу ПМС, в першу чергу, лежать порушення функції гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи, лікування повинно бути комплексним, включаючи впливу на ЦНС, регуляцію вод-но-сольового обміну, вітамінотерапію і ін.
Найбільш патогенетично обос-Нова є застосування гормонотерапії гестагенами або Естро-ген-гестагенними препаратами. Вимкнення «безперервної» овуляції, тор-можения циклічної секреції рилізинг-гормонів гіпоталамуса, гонадо-тропних гормонів гіпофіза і яєчникових гормонів призводить до тимчасового порушення циклічності процесів, а в результаті у більшості жінок зникають або купіруються симптоми «циклічного синдрому». Крім того, переважання в будь-якому гормональні контрацептиви гестагенного компонента компенсує дефіцит гестагенного впливу при ПМС.
Застосування сучасних низько- і мікродозованих препаратів дає можливість знизити в 2-3 рази число випадків ПМС і ефективно лікувати його. До таких препаратів належать, зокрема, логест, мерсілон, новинет, марвелон, фемоден, регулон, Ліндінет.
Дослідження, проведені в останні роки, свідчать про дуже позитивному лікувальному і профілактичному дії гормональної контрацепції, яке безпосередньо не пов'язано з її контрацептивним ефектом. Так, використання ОК в 2-3 рази знижує ризик розвитку запальних захворювань органів малого таза. Застосування оральних контрацептивів супроводжується зниженням ризику виникнення злоякісних і доброякісних пухлин яєчників, причому «захисну дію» зберігається протягом тривалого часу після припинення прийому препарату.
Доведено, що застосування оральних контрацептивів знижує ризик раз-витку раку тіла матки, що пов'язано не тільки зі специфічним антипроліферативну впливом ОК на ендометрій, але і з безпосереднім гальмуючим впливом на мітотичну активність міометрія. Більшою мірою це відноситься до препаратів «чистих» гестагенів, які застосовуються в клінічній практиці при лікуванні і профілактиці міоми матки (мікролют, ексклютон і т.д.).
Виявлено також зниження ризику розвитку та частоти доброякісних новоутворень молочних залоз у жінок, які приймають гормональні контрацептиви, в зв'язку з їх інгібуючим впливом на проліферативні процеси цього органу.
Таким чином, багаторічний клінічний досвід показав, що поряд з основним протизаплідним дією комбіновані ОК мають широкий спектр сприятливих лікувально-оздоровчих ефектів, не властивих будь-якому іншому методу контрацепції. В першу чергу, вони сприяють зниженню частоти виникнення ряду пухлинних захворювань органів репродуктивної системи.
• запальних захворювань органів малого таза;
• порушень менструального циклу;
• функціональних кіст яєчників;
• доброякісних пухлин молочної залози;
Терапевтичні можливості різних гормональних контрацептивів не обмежуються лікуванням тільки гінекологічної патології, їх можна використовувати і в терапії екстрагенітальних захворювань, таких як залізодефіцитні анемії, ревматоїдний артрит, остеопороз.
Найбільш частими причинами залізодефіцитної анемії є хронічні крововтрати, пов'язані із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, гінекологічною патологією та ін. Гормональні контрацептиви сприяють профілактиці та лікуванню залізодефіцитної анемії. Вплив гормональних контрацептивів на рівень заліза в організмі опосередковане і обумовлено зменшенням втрати крові при менструальноподібні кровотечах, які, як правило, значно коротше і менш рясні, ніж справжні менструації.
Естрогени, що містяться в оральні контрацептиви, підвищують кон-центрацию кальцію в плазмі крові і сприяють відкладенню його в кістковій тканині. Доведено, що жінки, які використовують гормональні контрацептиви, мають велику пікову масу кісткової тканини в порівнянні з жінками, які не використовують їх, тобто прийом гормональних контрацептивів слід розглядати як профілактику постменопаузального остеопорозу.
Таким чином, гормональна контрацепція є не тільки високоефективним засобом запобігання від непланованої вагітності, але і володіє цілим рядом лікувальних і захисних властивостей, що розширює можливості її застосування в клінічній практиці.