Алергічний риніт (АР) відноситься до широко поширених захворювань [1, 3]. За останні десятиліття у всіх економічно розвинених країнах відмічено збільшення числа хворих АР. За даними епідеміологічних досліджень, проведених в різних країнах, поширеність АР складає від 1 до 40%. У більшості європейських країн 10-25% населення страждають на алергічний риніт [8, 16, 17]. Епідеміологічні дослідження, проведені в різних регіонах Росії, показали, що частота АР коливається від 12 до 24% [4, 6]. Слід зазначити, що багато хворих не кваліфікують АР (особливо інтермітуючий форми) як захворювання і не звертаються до лікарів. Проте АР відноситься до 10 захворювань, з приводу яких пацієнти найчастіше звертаються за медичною допомогою [13], і представляє серйозну проблему для охорони здоров'я в цілому [12].
АР - це захворювання, яке характеризується алергічним (IgE-опосередкованим) запаленням слизових оболонок носа і проявляється чханням, свербінням в порожнині носа, виділеннями з носа і утрудненням носового дихання.
Алергічне запалення формується після контакту з алергенами. У таблиці 1 наведені деякі найбільш поширені алергени.
Плазматичні клітини синтезують специфічні IgE-антитіла, які в подальшому зв'язуються з особливими рецепторами на мембрані огрядних клітин і базофілів. При повторному попаданні алергену в сенсибілізований організм відбуваються з'єднання алергену з відповідними алерген-специфічними IgE-антитілами, активація тучних клітин і вивільнення з них біологічно активних речовин, в першу чергу гістаміну, лейкотрієнів, простагландинів. Рання фаза алергічної реакції розвивається протягом декількох хвилин після впливу алергену, клінічно проявляється свербінням в порожнині носа, чханням, ринорея. Через 4-6 години після початку експозиції алергену в результаті складного каскаду реакцій, міграції клітин алергічного запалення в тканині, формується пізня фаза. У патогенезі пізньої фази алергічного запалення провідна роль належить еозинофіли. До симптомів хронічного алергійного запалення відносяться закладеність носа, порушення нюху, гіперреактивність [2, 9, 15].
Класифікація АР
Лікування хворих АР включає [5, 11]:
- зменшення контакту або усунення причинного алергену;
- фармакотерапию;
- алерген-специфічну імунотерапію;
- навчання пацієнтів.
Зменшення контакту або усунення причинного алергену
Тяжкість перебігу АР безпосередньо пов'язана з концентрацією алергенів у навколишньому середовищі. У хворих з алергією до кліщів домашнього пилу симптоми АР посилюються під час прибирання в квартирі; у пацієнтів з алергією до епідермальних алергенів - при контакті з кішкою або собакою. Хворі з алергією до пилку берези в холодну пору року забувають про своє захворювання, але щороку в період цвітіння берези у них знову відзначаються симптоми АР. Зменшення контакту з причинно-значущим алергеном є першим і необхідним кроком в лікуванні хворих АР. Особливо важливо дотримуватися елімінаційний режим в тих випадках, коли є серйозні обмеження в проведенні фармакотерапії. Це, в першу чергу, відноситься до вагітних жінок і людям з важкою супутньою патологією. У більшості випадків добитися повного виключення контакту з алергеном неможливо, проте завдяки скрупульозному виконанню рекомендацій полегшується перебіг захворювання, знижується потреба в ліках.
Заходи, спрямовані на елімінацію побутових алергенів
- Регулярно проводьте вологе прибирання.
- Регулярно прибирайте матраци, м'які меблі; використовуйте пилососи зі спеціальними фільтрами.
- Добре провітрюйте квартиру, вологість в квартирі повинна бути 40-50%;
- Змініть пір'яні подушки і вовняні ковдри на синтетичні. Періть подушки і ковдри кілька разів на рік і добре їх просушуйте.
- Періть постільну білизну один раз в тиждень при температурі 55-60 °.
- М'які іграшки регулярно періть або періодично розміщуйте в холодильник - кліщі гинуть при низьких температурах.
- Приберіть килими; не тримайте вдома і на дачі старих речей.
- Не допускайте появи в квартирі тарганів.
- Слідкуйте, щоб у ванній кімнаті не було підвищеної вологості.
- Використовуйте очищувачі повітря, спеціальні покриття на матраци і подушки.
Заходи, спрямовані на елімінацію пилкових алергенів
- У період цвітіння причинних рослин слід утримуватися від походів до лісу, поїздок за місто; можна рекомендувати хворим виїжджати в інші кліматичні зони, користуючись календарем цвітіння рослин різних регіонів.
- Слід обмежити перебування на вулиці в суху спекотну погоду і в ранкові години, так як концентрація пилкових алергенів в цей час найбільш висока.
- Виходячи на вулицю, потрібно користуватися сонцезахисними окулярами, а при поверненні - промивати слизові носа і очей; корисно також приймати душ.
- Слід щільно закривати вікна в квартирі та на роботі, не відкривати вікна в машині.
- При наявності перехресної харчової алергії потрібно строго дотримуватися гіпоалергенної дієти (див. Таблицю 3).
- Не можна використовувати фітопрепарати, харчові добавки, косметичні засоби, що містять пилок і рослинні екстракти.
фармакотерапія АР
При лікуванні АР терміни вживаються в такому групи препаратів:
- антигістамінні препарати;
- глюкокортикостероїди;
- стабілізатори мембрани тучних клітин (кромони);
- судинозвужувальні засоби.
Місце кожного препарату визначається його дією на різні ланки патогенезу, симптомами захворювання і їх вагою, а також віком хворого і наявністю у нього захворювань, що обмежують призначення тих чи інших лікарських засобів [2, 8].
У лікуванні АР важливе місце належить антигістамінних (АГ) препаратів, що визначається роллю гістаміну в формуванні клінічних проявів захворювання. Механізм їх дії грунтується на попередженні патологічних ефектів гістаміну, який вивільняється із стовбурових клітин і базофілів в ранній фазі алергічної реакції [23, 24, 25].
При прийомі АГ-препаратів у хворих значно зменшуються такі симптоми алергічного риніту, як свербіж в носі, чхання, ринорея. Ефективні ці препарати і при супутньому алергічному кон'юнктивіті.
Добре відомі переваги і недоліки блокаторів Н1-рецепторів першого і другого поколінь. Седативний ефект, властивий першої генерації антигістамінних препаратів, істотно обмежує їх застосування. Особливо важливо це пам'ятати при призначенні даних лікарських засобів хворим, чия професійна діяльність вимагає концентрації уваги, швидкого прийняття рішень, а також студентам і школярам - у зв'язку зі зниженням здатності до навчання, сприйняття нових знань. З обережністю АГ-препарати першої генерації слід призначати хворим на глаукому, гіпертрофію простати, при важких ураженнях печінки. З огляду на конкурентну блокаду Н1-рецепторів антигістамінними препаратами першої генерації, для досягнення клінічного ефекту потрібно призначення щодо більш високих доз при збільшенні кратності прийому до трьох-чотирьох разів на добу.
Нові АГ-препарати мають значні переваги в порівнянні з препаратами першого покоління. Їх характеризує висока специфічність і спорідненість до Н1-рецепторів гістаміну, а також низька здатність до проникнення через гематоенцефалічний бар'єр; іншими словами, ці препарати позбавлені більшості недоліків, характерних для ранніх АГ коштів. Їх характеризує швидкий початок і тривалий (24 год) дію, відсутність або мінімальний седативний ефект; до них не розвивається звикання (тахіфілаксія), тому можливий тривалий прийом одного препарату без зниження його клінічної ефективності.
Розроблено топические Н1-блокатори у формі назального спрею і очних крапель. Топічні антигістамінні препарати характеризуються швидким початком дії та мінімальними небажаними ефектами.
Сучасні топічні глюкокортикостероїди (ТГКС) для інтраназального введення є високоефективними засобами лікування АР. Вони мають виражену протизапальну дію і впливають як на ранню, так і на пізню фази алергічного запалення. Проведені дослідження показали, що ТГКС по ефективності перевершують АГ-препарати і роблять більш виражений терапевтичний ефект по відношенню до всіх симптомів АР. Слід особливо підкреслити, що назальні ГКС найбільш дієві у хворих з утрудненням носового дихання і порушенням нюху [2, 14, 18].
Цікаві дані були отримані в ході дослідження, проведеного в країнах Західної Європи. Оцінювалася ефективність двох терапевтичних підходів до лікування САР. Хворі першої групи (224 пацієнта) отримували лікування відповідно до рекомендацій Міжнародного консенсусу по АР, хворим другої групи (241 осіб) терапія призначалася на розсуд лікаря. В результаті в першій групі лікування виявилося більш ефективним. Більш виражене полегшення всіх симптомів АР і поліпшення якості життя були пов'язані з високою частотою призначення топічних ГКС у хворих із середньотяжким і тяжким перебігом хвороби - 84%. У другій групі лікування АР, відповідно до Міжнародного консенсусом, було призначено лише 20% хворим. У найбільшого числа хворих застосовувалися АГ-препарати другої генерації, незалежно від тяжкості симптомів. Топічні ГКС призначалися ізольовано або в комбінації з іншими препаратами тільки в 32% випадках [7].
Таким чином, дослідження підтвердило високу клінічну ефективність рекомендацій з лікування АР та ще раз продемонструвало, що топічні глюкокортикостероїди є препаратами першого вибору у хворих АР середнього і високого ступеня тяжкості.
Препарати кромоглікату натрію відносяться до засобів, що володіє низькою протизапальну активність. Найбільш широке застосування вони знайшли в педіатрії - у зв'язку з високим ступенем безпеки.
Топічні судинозвужувальні препарати (деконгестантів) швидко і ефективно відновлюють носове дихання при АР, не надаючи позитивного впливу на патогенетичні механізми хвороби. У зв'язку з швидким полегшенням носового дихання деконгестантів дуже зручні для хворих, проте їх прийом швидко призводить до розвитку тахіфілаксії, хворим постійно потрібна все більша доза ліків для досягнення ефекту. Призначення деконгестантів можливо при вираженій закладеності носа протягом дуже короткого проміжку часу. Тривале, більше 7-10 днів, лікування судинозвужувальними препаратами тільки посилює набряк слизової носа, призводить до розвитку медикаментозного риніту.
Основним завданням лікарської терапії АР є досягнення повного (оптимального) контролю над симптомами захворювання. Виходячи з цього, лікування будується з урахуванням тяжкості і частоти виникнення симптомів риніту.
Перебіг АР визначається як легке в тих випадках, коли симптоми АР не впливають на сон і денну активність хворого, а також на професійну діяльність і навчання.
При середньотяжкій формі захворювання порушуються сон і повсякденна активність хворого, погіршується якість життя.
Важка форма АР має на увазі наявність у хворого болісних симптомів, які не дають можливості нормально спати, працювати, займатися спортом, відпочивати.
Тактика ведення хворих з интермиттирующим і персистирующим АР представлена на малюнках 1 і 2.
Після проведення заходів, спрямованих на зменшення контакту з алергенами і досягнення клінічного ефекту в результаті раціональної фармакотерапії, необхідно розглянути можливість проведення хворим алерген-специфічної імунотерапії.
Алерген-специфічна імунотерапія
Особливе місце в лікуванні хворих АР займає алерген-специфічна імунотерапія (Асіта). Вона являє собою введення в зростаючих дозах в організм хворого того алергену, до якого у хворого є підвищена чутливість. Цей метод вперше застосували Нун і Фріман в 1911 р для лікування полінозу. Вченими було показано, що в результаті ін'єкції хворому поліноз екстракту пилку трав до сезону цвітіння рослин було відзначено ослаблення або повне зникнення симптомів хвороби в період цвітіння рослин. В даний час численні дослідження підтверджують достовірність цих перших дослідів [10, 15, 19].
АСИТ - це високоефективний і єдиний з існуючих методів лікування алергічних захворювань, що впливають на характер реакції організму на алерген. Під впливом лікування відбувається зміна співвідношення Т-клітин в бік активації Тh-1 і гноблення Тh-2, пригнічення продукції IL-4 і в кінцевому підсумку - синтезу IgE.
В результаті АСИТ істотно зменшуються клінічні симптоми АР, знижується потреба в медикаментах, настає тривала ремісія захворювання. Важливою перевагою АСИТ є профілактичний ефект - своєчасно почате і послідовно проведене лікування попереджає формування бронхіальної астми [16, 20, 22, 24].
АСИТ проводиться кількома методами: парентеральним, сублінгвальним, інтраназальним. Питання про можливість призначення АСИТ, способі введення алергену і схемою терапії в кожному конкретному випадку вирішує лікар алерголог. Лікування зазвичай буває тривалим - від трьох до п'яти років - і проводиться тільки в спеціалізованих алергологічних кабінетах, а також алергологічних відділеннях стаціонарів.
література
І. В. Сидоренко, доктор медичних наук
ММА ім. І. М. Сеченова, Москва