Лікування аневризм серця. Операції при аневризмах серця
З огляду на безуспішності консервативної терапії хворих з аневризмою серця показано хірургічне лікування. Операція при аневризмі серця може бути виконана у хворих із серцевою недостатністю I і II стадії. При серцевої недостатності III стадії, коли є незворотні дистрофічні зміни паренхіматозних органів, хірургічне втручання протипоказане. Потрібно відзначити, що операції особливо необхідна при мешковидних і грибоподібних аневризмах, так як при них частіше спостерігаються ускладнення (емболія, повторним інфаркт міокарда, розрив аневризми). При невеликих дифузних аневризмах серця показання до операції відносні. Ці хворі потребують динамічного спостереження н ретельному обстеженні.
Для лікування аневризм серця запропоновані різні хірургічні методи; деякі з них мають лише історичне значення. В даний час при хірургічному лікуванні хронічних аневризм серця використовують в основному три методи: 1) резекцію аневризматического мішка закритим пли відкритим методом із застосуванням апарату штучного кровообігу і зміцненням (або без зміцнення) лінії шва різними тканинами; 2) зміцнення истонченной стінки аневризми різними тканинами млн матеріалами з пластмаси; 3) ушивання аневризми шляхом занурення її стінок швами, м'язом або іншими тканинами.
При дифузійної аневризмі не спостерігається мішковидного випинання стінки серця і рідко бувають пристінкові тромби, тому операція проводиться без розкриття порожнини серця. У цих випадках ми виконуємо пластику аневризми і всієї рубцевої зони клаптем діафрагми на ніжці за розробленим нами методом. Встановлено, що підшитий до серця діафрагмальний клапоть на судинній ніжці зберігає життєздатність. Таким чином, він зміцнює стінку серця і область шва серця після резекції аневризми і перешкоджає рецидиву. Судини диафрагмального клаптя беруть участь в кровопостачанні міокарда.
Операція при дифузійної аневризмі серця полягає в наступному. З доступу в шостому міжребер'ї зліва з перетином хрящів V і VI ребер пошарово розкривають плевральну порожнину, а потім перикард. Після цього приступають до викроювання клаптя па ніжці з м'язової частини діафрагми з таким розрахунком, щоб в центрі його проходив великий посудину. Клаптик повинен бути звернений підставою до хребта; довжина його 11-12 см. ширина 6-7 см. Отвір в діафрагмі зашивають міцними шовковими швами. Для поліпшення зрощення клаптя з серцем плевральну поверхню днафрагмального клаптя н епікардом в зоні аневризми скарифицируют гострої ложечкою і припудрюють порошком пеніциліну.
Після цього клапоть по краях підшивають до стінки серця атравматичними голками. Перикард зазвичай не зашивають. Операція закінчується пошаровим закриттям рани грудної стінки.
Операція при великих мешковидних і грибоподібних аневризмах серця може бути виконана закритим або відкритим методом (із застосуванням апарату штучного кровообігу). При операції, що здійснюється по закритому методу, оперативний доступ той же, що і при дифузних аневризмах. Навколо підстави аневризми пакладивают шовкові шви-держалки. Підтягуючи за ці держалкі, під них до області підстави аневризми проводять бранши спеціального голчастого затиску. Потім надсекают поверхневі шари верхівки аневризми і прошивають її краю шовковими швами. Піднімаючи за ці нитки, розріз поступово поглиблюють до оголення купола аневрнзматіческой чаші. Лопаткою обережно отслаивают її від внутрішньої поверхні аневризми.
При появі кровотечі вводять по струменю крові 2-3 пальця правої руки в лівий шлуночок, швидко отслаивают всю аневрізматіческого чашу і разом з потужним потоком крові, що спрямовується в отвір, видаляють її з порожнини серця. Після цього лівою рукою здавлюють бранши голчастого затиску і тим самим закривають отвір в стінці серця. Для відшкодування крововтрати виробляють швидке переливання 500-700 мл консервованої крові. Під затискачем стінку серця прошивають наскрізними шовковими матрацними швами. Аневрізматіческій мішок відсікають і видаляють, затиск знімають, після чого накладають другий безперервний обвівной шовковий шов. Проводять пластику області шва діафрагмовим клаптем на ніжці за описаною вище методикою.
Резекція аневризми з повним видаленням аневрнзматнческой чаші і неорганізованих тромбів є найбільш радикальною операцією. Деякі хірурги рекомендують проводити її в умовах штучного кровообігу, що має свої переваги: зменшується небезпека артеріальної емболії, створюються умови для точного висічення мішка зі збереженням функціонально придатного міокарда, сосочків їх м'язів і сухожильних струн мітрального клапана.
З інших способів операції при аневризмах серця заслуговує на увагу метод «занурення». Однак він може бути використаний тільки при невеликому аневрізматіческого мішку. Перспективним є поєднання описаних операцій з приводу постінфірктних аневризм серця з операціями прямого аортокоронарного шунтування.