Лікування ран після травми. рекомендації
Невідкладні клінічні ситуації, що вимагають виконання реконструктивно-пластичних втручань (в т.ч. травми кисті) складають значну частку в структурі всіх випадків звернень до відділень невідкладної допомоги.
Лікування постраждалих в гострому періоді завжди повинно починатися з короткого збору анамнезу і ретельного клінічного обстеження. Оскільки пошкодження, що вимагають втручання пластичного хірурга, зазвичай не є жізнеугрожающімі, пацієнт в першу чергу повинен бути обстежений і при необхідності стабілізовано при безпосередній участі травматологічної бригади.
Тільки після цього стан пацієнта оцінюється з точки зору пластичної хірургії, керуючись принципами топографічної анатомії пошкодженого сегмента і патофізіології пошкодження.
В анамнезі пацієнта необхідно вказати час і механізм отримання травми. супутні захворювання, описати симптоми, відомості про що проводилася імунізації проти правця. Клінічне обстеження доповнюють відповідні променеві методи діагностики і ревізія ран. Один з найбільш важливих питань, які необхідно вирішити в першу чергу, - вимагає дане пошкодження втручання в умовах операційної (якщо так, то в екстреному або відстроченому на кілька днів порядку), або необхідну допомогу можна надати в умовах приймального відділення.
Відповідь на це питання багато в чому буде залежати від віку пацієнта, його можливості співпраці з медичним персоналом і, власне, можливостей приймального відділення.
Лікування ран є невід'ємною частиною надання медичної допомоги постраждалим. Процес лікування грунтується на розумінні основних фаз перебігу раневого процесу (запалення, проліферація, рубцювання). Клінічно виділяють загоєння рани первинним натягом (при первинному закриття рани), вторинним натягом (через формування грануляцій з їх подальшою епітелізації) і третинним натягом (при первинно-відстрочений закриття рани).
Лікування будь-якої рани має бути індивідуальним. Поранення м'яких тканин з ушкодженням глибоких структур, таких як, наприклад, кістки, сухожилля або нерви, можуть супроводжуватися ускладненим перебігом ранового процесу, проте основні принципи лікування таких поранень однакові. Ключовим принципом лікування ран травматичного генезу є їх адекватна обробка. Обробка рани на увазі видалення всіх інфікованих і некровоснабжаемих тканин; однак варто відзначити, що шкіра є дуже добре кровоснабжаемой тканиною, тому її надмірне висічення не є доцільним, крім того, в подальшому це може ускладнити проведення реконструктивних втручань.
Ділянки тканин з сумнівною життєздатністю необхідно залишити на місці до формування чіткої межі між живими і некротизованими тканинами з подальшою повторної ревізією рани через 24-48 годин. Ще одним способом встановити життєздатність шкіри є внутрішньовенне введення флуоресцеїну в дозуванні 10-15 мг / кг і огляд шкіри через 15 хвилин після ін'єкції в світлі променів лампи Вуда (ртутна дугова лампа, що застосовується для виявлення флюоресценції шкіри на ділянках зі збереженим кровотоком). Цим способом можна встановити точні межі нежиттєздатних ділянок шкіри. Однак на першому місці завжди має стояти власне клінічне враження хірурга, тому тканини сумнівною життєздатності завжди безпечніше буде залишити, навіть якщо вони не флюоресцируют, оскільки в кінцевому підсумку кровообіг в них може відновитися.
Також рани повинні бути оглянуті на предмет наявності в них сторонніх предметів, у разі виявлення сторонні предмети необхідно видалити до закриття рани.
Всі відкриті рани повинні вважатися контамінованих, тому для створення оптимальних умов для загоєння їх необхідно промити для видалення мікроорганізмів і дрібних частинок забруднюючих речовин. Просте промивання зі шприца дозволяє видалити мікроорганізми лише з поверхні рани, для адекватної очищення рани рекомендується промивати зі шприца об'ємом 35 мл з голкою 19G (дозволяє домогтися тиску рідини більш 0,56 кг / см2).
При сильно забруднених ранах показано застосування іригаційної системи з тиском рідини 4,9 кг / см2, однак при цьому слід пам'ятати, що при такому тиску можна піддати травматизації і здорові тканини. Адекватний обсяг необхідної для промивання рідини при неускладнених ранах становить 50-100 мл на кожен квадратний сантиметр площі рани. Більш важкі або сильно забруднені рани слід промивати 6-8 літрами рідини.
Для промивання ран цілком підходить водопровідна вода, проте найбільш часто з цією метою застосовуються стерильні розчини. Часто з метою зменшення бактеріального забруднення для промивання ран використовуються розчини, які містять неоспорін, поліміксин В, бацітра-цин і інші антибіотики, проте дослідження, які підтверджують ефективність або безпеку їх застосування, відсутні.
Використання антисептичних розчинів з додаванням перекису водню або бетадіна може бути токсичним для здорових тканин і тому не рекомендується. Недавні дослідження дозволили припустити, що позитивний ефект застосування розчинів з баці-траціном може бути більше пов'язаний з його поверхнево-активними властивостями, ніж з антибактеріальним ефектом. Промивання ран з використанням бацитрацину щодо запобігання розвитку інфекційних ускладнень не мало переваг у порівнянні з розчинами детергентів, а в одному з досліджень навіть стало причиною проблем із загоєнням м'яких тканин.
Рішення про можливість первинного закриття рани має грунтуватися на ступеня забруднення рани, часу, що пройшов з моменту її отримання, та наявності або відсутності пошкодження глубжележащих тканин. У випадках, якщо є виражений набряк або планується повторна обробка, рана залишається відкритою або закривається лише тимчасово. В процесі обробки ран кінцівок в м'яких тканинах нерідко можна виявити пошкоджені нерви або сухожилля.
Якщо первинне закриття рани неможливо, то ці утворення необхідно позначити швами нейлоном № 5-0, щоб їх легко можна було ідентифікувати при майбутньої реконструкції. Крім того, для запобігання ретракції нерви необхідно акуратно адаптувати з використанням нейлону або поліпропілену № 7-0.
При наявності в рані нежиттєздатних тканин одним лише промиванням домогтися створення в рані чистого середовища неможливо. Неселективна обробка таких ран включає методи механічного очищення з використанням пов'язок «від вологого до сухого», «від сухого до сухого», «від вологого до вологого». Ці пов'язки сприяють втраті рідини за рахунок випаровування вологи, тому під час кожної перев'язки відбувається видалення некротичних тканин, ексудату і знаходяться в них мікроорганізмів.
Пов'язки в залежності від стану рани змочуються фізіологічним розчином, перекисом водню і розчином Дейкіна. Такі перев'язки слід застосовувати лише при наявності в рані некротичних тканин і ексудату, оскільки вони пошкоджують здорову грануляційної тканини.
Селективна обробка ран також може застосовуватися в різних формах. Хірургічна обробка - це ефективний, швидкий і вичерпний метод механічної обробки рани. Обробка за допомогою ферментів - це хімічний спосіб обробки рани, заснований на використанні ферментів біологічного походження, таких як коллагеназа, папаїн-сечовина або трипсин, які вибірково діють на нежиттєздатні тканини.