Репозиція за допомогою апарату для витягнення гомілки
Мал. 356. Апарат для витягнення великогомілкової кістки з опорою для стегна. Його можна прикріплювати до будь-якого столу. Складається з L-образної поперечини з пристосуваннями для грубої і точної регулювання. Правильне положення уламків забезпечується апаратом при звисанням гомілки по лінії тяжкості. Зіставлення фрагментів проводиться рукою хірурга.
Мал. 357. Апарат для витягнення більше-гомілкової кістки. Видно положення рук хірурга в період затвердіння гіпсу. Спицю вводять на 2,5 см вище гомілковостопного суглоба.
введення спиці
Спицю для витягнення проводять через кістку на 2,5 см вище гомілковостопного суглоба. Доцільніше вводити спицю в большеберцовую, ніж в п'яткову, кістка, особливо в тих випадках, коли спицю залишають для витягнення. Слабо виражена серозна інфекція по ходу спиці, введеної в кістку п'яти, часто викликає хронічний остеомієліт, освіта завзятої свища і тугоподвижность підтаранного суглоба. Введення спиці через м'які тканини, безпосередньо над кісткою, пов'язане з деякою можливістю розвитку септичного артриту гомілковостопного суглоба; крім того, спиця може потрапити в ахіллове сухожилля. Більш безпечним, навіть при інфікованих переломах гомілки, є введення спиці на 2,5 см вище гомілковостопного суглоба.
Техніка репозиції перелому
Техніка однакова для закритого, відкритого перелому і для інфікованого перелому після дренування його (див. Рис. 356). До спиці прикріплюють дугу. Стегно підтримують на підставці з легкої підкладкою. Апарат встановлюють по довжині кінцівки так, щоб можна було, якщо потрібно, провести подальше витягування; його здійснюють легким обертанням ручки, що має ту ж конструкцію, що і ручка на апараті Томаса. Витягування продовжують до тих пір, поки хірургу почується крепітація точно зіставити уламків. Цей звук вказує, що знаходження одного уламка на інший і кутове викривлення коригувати. При правильній осі спиці не може бути ротаційних зміщень і великий палець і надколінок будуть спрямовані по одній осі. Потім міцним бічним здавленням хірург руками вклинюється фрагменти один в інший (див. Рис. 357), що є важливим моментом, необхідним для точної репозиції. З огляду на сильного натягу доводиться застосовувати і сильне бічне тиск. Після перевірочних знімків в двох площинах, якщо репозиция вдала, накладають гіпсову пов'язку.
Накладення гіпсової пов'язки
Гіпсову лонгету проводять через дугу і накладають прямо по шкірі задньої поверхні від пальців до верхньої частини гомілки. По передній поверхні гомілковостопного суглоба можна покласти легку тонку ватяну прокладку для попередження здавлення сухожиль розгиначів. Якщо після пошкодження пройшло вже кілька годин, ніякої іншої прокладки не потрібно, але якщо набряк ще не настав, то доцільно покласти один - два шари вати по передній поверхні до накладення кругових гіпсових бинтів. Якщо через кілька годин після накладення гіпсової пов'язки виявиться, що кровообіг порушено і пов'язка стає занадто тугий, то її легко розрізати по передній поверхні. Прокладена вата попереджає пошкодження шкіри. До засихання гіпсової пов'язки хірург знову справляє сильне бічне здавлення долонями. Після затвердіння гіпсової пов'язки витягування послаблюють, коліно випрямляють в положенні не повного розгинання, а до кута 150 °, і гіпсову пов'язку накладають вище, до верхньої третини стегна, добре моделюючи навколо колінного суглоба для попередження ротаційного зміщення (рис. 358).
Мал. 358. Косий діафізарний перелом кісток гомілки до (1) і після (2) репозиції за допомогою апарату (див. Рис. 357). Після репозиції іммобілізація в гіпсовій пов'язці. Простий метод репозиції забезпечив прекрасний результат.
Постійне витягування після репозиції
Повністю репоніровать поперечні переломи, іммобілізовані в гіпсовій пов'язці до розвитку набряку, не вимагають постійного витягнення, але при інших видах переломів діафіза гомілки часто показано легке витягування протягом перших тижнів. Така обережність рекомендується при нестійких косих і спіральних переломах, особливо коли є значний набряк кінцівки. Вгіпсованную для витягнення спицю фіксують до дуги і кінцівку укладають на шину Брауна. Підвішують вантаж 2,25-4,5 кг через блок, ніжний кінець ліжка піднімають на 25 см (рис. 359).
Мал. 359. Раніше лікували нестійкі діафізарні переломи великогомілкової кістки тривалим скелетним витяжкою. Тепер цей метод майже, повністю залишений як сильно затримує швидкість зрощення. Якщо перелом так нестійкий, що може дати зміщення навіть після прекрасної репозиції і іммобілізації в гіпсовій пов'язці, краще застосувати внутрішню фіксацію.
Роблять перевірочні рентгенограми. Якщо зсув повністю коригувати, на перших стадіях допустимо невелике порушення контакту відламків, яке може бути виправлено при зміні гіпсової пов'язки.
Зміна гіпсової пов'язки і видалення спиці
Після спадання набряку потрібна зміна гіпсової пов'язки. Кінцівка знову поміщають в апарат для витягування гомілки, в якому накладають гіпсову пов'язку без прокладки від пальців майже до паху. Коліно злегка зігнуте. Після затвердіння гіпсу спицю видаляють і роблять рентгенівські знімки. У цей момент вже має бути досягнуто точне зіставлення відламків.
Коригування зміщення вставленим клинів в гіпсову пов'язку
Не цілком точне відновлення осі кінцівки може бути коригувати вставленим клинів, техніка якого була описана вище. Цей метод має особливе значення при переломах великогомілкової кістки, так як найлегше внутрішнє і зовнішнє викривлення викликає серйозне порушення статики. Якщо у хірурга можуть бути коливання в доцільності повної зміни пов'язки для виправлення викривлення 5-10 °, то у нього не може бути підстав відмовлятися від виправлення зміщення вставленим клинів - методу ефективного і цілком безпечного.
Попередження освіти когтевідних пальців
Ригидное поперечна плоскостопість і когтевіднимі пальців є частим ускладненням при переломах гомілки, що може привести до постійної втрати функції навіть через багато часу після зрощення перелому. При накладанні бинта є тенденція підняти вгору головки першої та п'ятої плеснових кісток. Можливо також переразгибание плюсно-фалангових зчленувань, в результаті чого поперечна дуга стає опуклою по відношенню до землі. У багатьох хворих і до цього були поперечна плоскостопість і когтевідние пальці, які не відбивалися на функції, так як були рухливі і коригувалися. Після тривалої іммобілізації в неправильному положенні і відсутності активних вправ рухливі когтевідние пальці перетворюються в ригідні, втрачаючи здатність підошовного згинання. При кожному кроці навантаження тіла передається через плеснові головки і викликає болі; у хворого з'являється таке відчуття, ніби він ступає на дрібні камені. Для попередження таких явищ необхідно:
- отмоделировать гіпсову пов'язку на передній відділ стопи так, щоб плеснові головки лежали в злегка зігнутому положенні в предплюсне-плеснових зчленуваннях;
- виробляти активні вправи пальців з повним згинанням в плюсно-фалангових зчленуваннях по кілька разів на день.
При розвитку кігтеподібні пальців треба накласти спеціальну гіпсову лонгету, яку фіксують на основний гіпсовій пов'язці. Ця лонгета утримує плюсно-фаланговом зчленування в положенні згинання. Потім накладають еластичне витягнення у вигляді петель на пальці, за допомогою яких виробляються руху розгинання міжфалангових зчленувань. Принцип лікування той же самий, що і при лікуванні когтевідних пальців руки.
тривалість іммобілізації
Якщо через 10-12 днів при рентгенологічному дослідженні виявляють рекальцінація і освіту мозолі між фрагментами, гіпсову пов'язку знімають для: клінічної перевірки зрощення. Його можна вважати досягнутим, якщо зникли чутливість і болючість при дослідженні місця перелому, а також відсутня пружина фрагментів. При відсутності повної консолідації перелому знову накладають гіпсову пов'язку від пальців до верхньої третини стегна при положенні коліна в легкому згинанні. Не слід проводити повного випрямлення колінного суглоба. так як гомілку і стегно можуть при цьому повертатися разом і гіпсова пов'язка, накладена до верхньої третини стегна, що не буде попереджати ротаційних зміщень перелому.
Навантаження кінцівки в гіпсі забороняється до появи клінічних показників зрощення перелому. Якщо перелом можна вважати клінічно зрощеним, але немає достатніх рентгенологічних показань до зняття пов'язки, можна накласти гіпсову пов'язку для ходіння. Її накладають від пальців до верхньої третини стегна при положенні легкого згинання коліна. До п'яті фіксують гумову прокладку і підбирають черевик. Хворий може надягати звичайний одяг і ходити по кілька кілометрів у день. Гіпсову пов'язку не знімають до тих пір, поки клінічно і рентгенологічно не буде встановлено міцне зрощення перелому.
Небезпека короткою гіпсової пов'язки і металевих шин для ходіння
Коротка гіпсова пов'язка не вважається безпечною ні в один з періодів лікування перелому. Вона не попереджає ротаційних зміщень центрального фрагмента, а можливість натяжений уповільнює зрощення. Можлива навіть декальцинація вже утворилася мозолі, що веде до незрощення перелому.
Вживання коротких металевих стрижнів теж небезпечно. Якщо мозоль ще еластична, то залізні стрижні не можуть попередити вторинних кутових викривлень і прібінтовиваніе кінцівки до стрижня сприяє утворенню кутового викривлення. При міцному зрощенні перелому залізні стрижні стають зайвими, а при відсутності зрощення необхідна набагато більш міцна і надійна іммобілізація.
Недоліки постійного витягнення при переломах великогомілкової кістки
Постійне витягування після ручної репозиції і накладання гіпсової пов'язки потрібно тільки протягом перших тижнів при переломах із значним набряком і з схильністю до зміщення. Але в цих випадках витягування часто викликає уповільнене зрощення перелому (в середньому на 4 тижні). Але навіть в тих випадках, коли були прийняті спеціальні заходи щодо попередження надмірного натягу, 22% переломів зрослися до 12 тижнів, в той час як при відсутності витягнення в ті ж терміни зрослося до 45% переломів. Якщо витягування здійснюється із зайвою навантаженням і відбувається перерозтягнення уламків, то зрощення сповільнюється ще більше. При розбіжності уламків тільки на 0,5 см, виправляється через 2 тижні, все ж далеко не всі переломи зростаються лише через 4 місяці, а більшість - в період від 6 до 12 місяців.
Вплив витягнення і перерастяжения на швидкість зрощення закритих переломів великогомілкової кістки
Хоча багато відкриті інфіковані переломи великогомілкової кістки вимагають лікування репозицією із застосуванням постійного легкого витягнення, все ж цей метод не може вважатися методом вибору при закритих переломах цієї кістки. При відсутності схильності до зміщення методом вибору є ручна репозиція з іммобілізацією в гіпсовій пов'язці без витягування. При схильності уламків до зміщення, якщо хірург досвідчений і володіє аподактильної технікою, найкращим методом є оперативна репозиція з внутрішньою функцією перелому (рис. 360).
Мал. 360. Перелом діафіза великогомілкової кістки зі зміщенням був репоніровать і иммобилизован в гіпсовій пов'язці. Потім рентгенограми виявили зсув під кутом (1). Було висловлено думку, що не можна обійтися без операції, так як малоберцовая кістка заважає порівнянні. Запропоновано провести остеотомії. Але така установка була абсолютно неправильною. Достатня корекція положення уламків була досягнута просто вирізанням клина в гіпсовій пов'язці (2). Перелом зрісся в правильному положенні (3). Занадто велике значення раніше надавалося интактности малогомілкової кістки не тільки при ситуаціях, подібних даної, але і при уповільненому зрощенні діафізарних переломів великогомілкової кістки. Ні в одному з подібних випадків немає необхідності у видаленні малогомілкової кістки. При свіжих переломах достатню зіставлення фрагментів може бути досягнуто вирізанням клина в гіпсовій пов'язці. При старих несросшихся переломах, успішні результати дає пересадка кістки без остеотомії.
Переломи кісток і пошкодження суглобів