Приступаючи до лікування ТЕЛА, лікар зобов'язаний намагатися запобігти загибелі хворого в гострій стадії захворювання і розвиток хронічного легеневого серця у віддаленому періоді.
До завдань лікування входять:
відновлення прохідності легеневих артерій;
запобігання рецидиву захворювання.
Тяжкість клінічних проявів ТЕЛА і прогноз її перебігу безпосередньо залежать від обсягу емболіческого ураження легеневого судинного русла і вираженості гемодинамічних розладів в малому і великому колах кровообігу.
При постановці діагнозу ТЕЛА необхідно:
Виключити з програми лікування препарати, що викликають зниження ЦВД за рахунок венозної вазодилатації (морфін, діуретики, нітрогліцерин);
Забезпечити адекватний приплив крові до правих відділів серця за допомогою інфузії розчинів з високою молекулярною масою, що сприяють поліпшенню реологічних властивостей крові;
Проведення тромболітичної терапії (не пізніше 10 діб від початку захворювання) протягом 1-3 днів;
Призначення прямих антикоагулянтів (гепарину, низькомолекулярних гепаринів) протягом 7 днів;
За дві доби до відміни прямих антикоагулянтів необхідно призначити непрямі антикоагулянти на період не менше 3-6 місяців.
Інфузійна терапія розчинами на основі декстранів, завдяки їхньому високому онкотичноготиск, сприяє утриманню рідкої частини крові в судинному руслі. Зменшення гематокриту і в'язкості крові покращує плинність крові, сприяє ефективному проходженню крові через змінений судинне русло малого кола кровообігу, знижує постнавантаження для правих відділів серця.
Тромболітична терапія є основним стандартом при ТЕЛА і показана з метою максимально швидкого відновлення кровотоку через окклюзирована легеневі артерії, зменшення тиску в легеневій артерії і зниження післянавантаження для правого шлуночка. Механізм дії тромболітиків - активація неактивного комп-лексу плазміногену в активний комплекс плазмін, який є природним фібринолітики.
У клінічній практиці при лікуванні ТЕЛА використовують дві групи тромболітичні препаратів:
Чи не володіють спорідненістю до фібрину (стрептокіназа, урокіназа, АПСАК- анізоілірованний плазминоген - стрептокіназний Активаторний комплекс), що створюють системний фібриноліз;
Що володіють спорідненістю до фібрину тромбу (ТАП - тканинний активатор плазміногену, альтеплаза, проурокиназа), які «працюють» тільки на тромби, за рахунок наявності Sh радикала, афінність до фібрину.
Протипоказанням для проведення тромболітичної терапії є:
вік> 80 років;
мозкові інсульти, перенесені напередодні; внутрішньочерепна пухлина; недавня травма голови;
хірургічне втручання, процедура біопсії протягом попередніх 10 днів;
активне або недавнє внутрішня кровотеча;
тромбоцитопенія або коагулопатія;
неконтрольована артеріальна гіпертонія;
епізод серцево-легеневої реанімації. Тромболітична терапія:
Стрептокиназа - вводиться болюсом внутрішньовенно 250000 Од на 50мл 5% розчину глюкози протягом 30 хвилин, потім постійна інфузія з розрахунку 100000 Од / год, або 1500000 Од протягом 2-х годин;
Урокіназа - вводиться болюсно 100000 Од протягом 10 хв, потім 4400 Од / кг / год протягом 12-24 годин;
ТАП - 15 мг болюсно протягом 5 хвилин, потім 0,75 мг / кг за 30 хв. далі 0,5 мг / кг за 60 хвилин. Загальна доза 100 мг.
Після закінчення тромболітичної терапії проводиться гепаринотерапия протягом 7 днів з розрахунку 1000 ОД на годину.
При відсутності тромболітиків лікування ТЕЛА необхідно починати з внутрішньовенного введення гепарину в дозі 5000-10000 Од болюсно, потім з подальшою внутрішньовенною інфузією з розрахунку 1000-1500 Од на годину протягом 7 днів. Контроль адекватності гепариніндукованої терапії здійснюється визначенням активованого парціального тромбопластинового часу (AПTB-N = 28-38 сек.), Яке повинно бути в 1,5-2,5 рази вище нормаль-них значень.
При лікуванні гепарином можлива поява гепариніндукованої тромбоцитопенії, що супроводжується рецидивом венозних тромбів. Тому необхідно контролі-ровать рівень тромбоцитів у крові, а при зниженні менш 150000 / мкл необхідно отме-нить гепарин.
З урахуванням побічних ефектів гепарину в останні роки при лікуванні ТЕЛА з успіхом використовують низькомолекулярні гепарини (НМГ), які вводять підшкірно 1-2 рази на добу протягом 10 днів: надропарин - 0,1 мл на 10 кг маси тіла хворого, дальтепарин по 100 МО / кг, еноксапарин - по 100 МО / кг.
За 1-2 діб до відміни прямих антикоагулянтів необхідно призначити непрямі антикоагулянти протягом не менше 3-6 місяців під контролем MHO в діапазоні 2,0-3,0. MHO - міжнародне нормалізоване відношення = (ПВ6ольного / ПВ стандартнойплазми) хв. де ПВ - протромбіновий час, МІЧ - міжнародний індекс чутливості, співвідносить активність тканинного фактора з тварин джерел зі стандартом тканинного фактора у людини.
Використання MHO рекомендовано ВООЗ для досягнення більш точного контролю при лікуванні непрямими антикоагулянтами і порівнянності результатів лікування.
У зв'язку з вираженою серцево-легеневою недостатністю паралельно призначають кардиальную і респіраторну терапію. Антибіотики широкого спектра дії потрібні для лікування пневмонії та профілактики гнійно-септичних ускладнень хворих з імплантованими фільтруючими пристроями в нижню порожнисту вену. У всіх випадках необхідна еластична компресія нижніх кінцівок з метою поліпшення венозного відтоку.
Після завершення курсу тромболітичної терапії лікування здійснюють антикоагулянтами за звичайною схемою. Ефективність медикаментозної терапії оцінюють дина-мическим вимірюванням рівня тиску в малому колі кровообігу. Після закінчення лікувального тромболізису повторно виконують ангиопульмонографию або перфузионное сканування легких.
Існує небезпека фрагментації тромбів - джерел емболізації на тлі лікувального тромболіз, але ймовірність рецидиву ТЕЛА при цьому не настільки велика. У зв'язку з цим вдаватися до чрезкожной імплантації кава-фільтрів перед початком тромболітичної терапії необхідно строго аргументовано, при наявності протяжних емболонебезпечним тромбів. Оптимальним методом запобігання рецидивуючої ТЕЛА є непряма чрезвенозная імплантація кава-фільтра на заключному етапі привчає-ного ангіографічної дослідження або після завершення тромболітичної терапії. Після ендоваскулярного втручання обов'язково призначають антітромбогенние середовищ-ства, щоб уникнути тромбоутворення на фільтрі і в супраренальном відділі нижньої порожнистої вени.
Показаннями до імплантації кава-фільтра є:
Рецидивирующая ТЕЛА (навіть при відсутності доведених джерел тромбозу вен).
Наявність флотирующих тромбів в іліокавального сегменті.
Поширений або прогресуючий тромбоз глибоких вен.
Сполучення процедури імплантації з хірургічної або катетерной емболектомія.
Важка легенева гіпертензія або cor pulmonale.
Наявність ускладнення антикоагуляційної терапії (гепарин тромбоцитопенія).
Планована інтенсивна хіміотерапія злоякісної пухлини (з очікуваними панцитопенией або тромбоцитопенією).